79岁男性，4天前受凉后发热，伴阵发性气促，活动时明显，休息可缓解。少许咳嗽、咳痰，伴寒战、乏力，腹胀，排尿不畅。不伴明显胸痛、肩背痛，无恶心、呕吐、咯血。起病后来笔者医院急诊，测体温40℃，予留院观察，并给予抗感染、退热、营养心肌等治疗，体温有所下降。入院2小时前，患者胸闷，气促症状加重。经治疗后，以“发热，心功能不全”收入EICU。

【病情介绍】

患者，男性，79岁。因“发热、气促4天，加重2小时”于2011年3月9日入院。4天前受凉后发热，伴阵发性气促，活动时明显，休息可缓解。少许咳嗽、咳痰，伴寒战、乏力，腹胀，排尿不畅。不伴明显胸痛、肩背痛，无恶心、呕吐、咯血。起病后来笔者医院急诊，测体温40℃，予留院观察，并给予抗感染、退热、营养心肌等治疗，体温有所下降。入院2小时前，患者胸闷，气促症状加重。经静推毛花苷丙0.2mg，呋塞米20mg，静脉滴注氨茶碱0.25g，地塞米松10mg，硝酸甘油20mg后，以“发热，心功能不全”收入EICU。既往高血压3级病史10余年，此次入院前2周因气促、胸闷诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级，在笔者医院心内科住院治疗，并于2011年3月1日行冠状动脉造影检查，同时予植入2枚支架。术后胸闷、气促症状缓解，复查心电图好转，术后3天出院。有慢性湿疹病史60余年，常年皮肤红疹伴瘙痒，多次就诊皮肤科。

入院查体：T 38℃，HR 160次/分，R 30次/分，BP 167/96mmHg。神志清楚，精神极差，全身躯干及双下肢皮肤可见广泛红色皮疹，伴瘙痒感。双肺满布干湿性啰音，心音稍低，心律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，右上腹压痛，无反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图：室上性心动过速，ST-T改变。胸片：双肺纹理强，心影稍大，主动脉硬化。肌钙蛋白I阳性。血常规：WBC 12.4×10⁹/L，RBC 3.99×10¹²/L，HGB 126g/L，PLT 174×10⁹/L，N 90.5%，L 5%。

入院诊断：冠心病，PCI术后，急性冠状动脉综合征，心律失常：阵发性室上性心动过速，心功能Ⅲ级：高血压（3级，极高危）；肺部感染；胆石症，胆囊息肉；肾囊肿；皮肤湿疹并感染；前列腺增生。

诊治经过：入院后予以吸氧、强心、利尿、抗感染、解痉、平喘、化痰、抗血小板、稳定斑块、营养心肌及改善心肌供血等相应治疗，并给予胺碘酮控制心室率，心室率控制在75～120次/分，气促、胸闷症状得到明显缓解，各项生命体征逐步正常稳定，肺部干湿性啰音逐步减少消失。心脏彩超：左右心房及左心室扩大；左心室弥漫性收缩功能减低；少量二、三尖瓣反流；主动脉瓣退行性变并少量反流；主动脉硬化。肺部CT（图2）：双肺纹理增粗、模糊，双肺背侧见大片斑片状渗出及实变影；气道大致通畅，肺门未见明显增大，纵隔内见多发肿大淋巴结。两侧胸腔积液（图1、图3），两下肺膨胀不全。冠状动脉见条形致密影。查血PCT高达84.14ng/ml，入院初始予以头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染，PCT逐渐下降，但仍有反复寒战、发热症状，体温波动在37～38℃。直至第4天血培养结果提示金黄色葡萄球菌MRSA（+）。依据药敏试验结果改用环丙沙星和盐酸米诺环素，连续用3天，患者仍有发热、寒战，体温依然波动在37～38℃。遂停用环丙沙星，加用替考拉宁，此后，患者体温明显下降并很快降至正常范围，发热、寒战等症状亦消失。最终病情好转稳定出院。

图1 肺部CT：两侧胸腔积液

图2 肺部CT：双肺纹理增粗、模糊，双肺背侧见大片斑片状渗出及实变影

图3 肺部CT：两侧胸腔积液，两下肺膨胀不全

最终诊断：肺部感染；金黄色葡萄球菌败血症；皮肤湿疹并感染；冠心病，PCI术后，不稳定型心绞痛，左右心房及心室扩大，心功能Ⅲ级；高血压（3级，极高危）；胆石症，胆囊多发息肉；肾囊肿；前列腺增生。

治疗和转归：半月后，患者再次发作发热、寒战、气促等症入院治疗，再次予以替考拉宁治疗，病情一度好转。后因突发室颤死亡。

重要提示

1．老年患者，有冠心病、慢性湿疹病史，近期植入冠状动脉支架。
2．此次因“发热、气促4天，加重2小时”入院。查血PCT明显增高，胸部CT双肺大片渗出及实变灶，血培养金黄色葡萄球菌MRSA（+），结合患者有长期湿疹病史，可能有皮肤感染，从而引起导管相关性菌血症。
3．经头孢哌酮-舒巴坦钠治疗后肺部症状好转，但仍有寒战、发热，PCT仍高，后给予替考拉宁治疗有效。

【讨论】

1.能否确认是导管相关性感染？

（1）患者入院初始时，考虑因肺部感染诱发心律失常及急性左心衰竭，予以强心、利尿等相应治疗后症状明显缓解。但患者在肺部呼吸音已经基本正常的情况下，PCT高达84.14ng/ml，出现与体征不相平行的、长时间的持续发热、寒战等全身中毒症状，不能用一般的肺部感染解释。

（2）血培养结果金黄色葡萄球菌MRSA（+），考虑导致败血症的可能因素：

1）近期导管治疗：患者有明确的侵入性治疗史，其后出现菌血症及相应并发症。患者为高龄、危重疾病、慢性皮肤感染，使此项操作的感染并发症几率大大增加。革兰阳性菌是最主要的病原体。但已无法做导管培养。
2）皮肤湿疹感染：虽然患者长期慢性发作，但当时并无明显的皮肤破溃感染，可能性小。
3）肺部感染：重症肺部感染也可由于脓毒症、细菌入血导致继发性血流感染，该患者以中毒症状为突出，无脓痰，肺部体征不明显，考虑为原发性血流感染。

（3）抗生素的选用：以糖肽类抗菌药物效果最为显著。

1）鉴于葡萄球菌是导管相关性感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关性血流感染的首选药物。对于本例患者，在有药敏试验的前提下首先依照药敏指导用药，选用环丙沙星和盐酸米诺环素，连续3天治疗后PCT和白细胞水平等还是有所下降的，但发热症状无改变，未达到期望效果。改用替考拉宁后效果显著。
2）对于该病例治疗中最大的缺陷和不足就是抗生素治疗疗程不足。患者仅临床症状改善后就要求出院。按国内外指南建议，应用糖肽类或利奈唑胺治疗MRSA菌血症，疗程至少14天。

2.导管治疗前是否应常规预防用抗生素？

操作本身一般是无菌性操作，常规不推荐预防性用抗感染治疗。但对于穿刺部位有皮肤感染的病人还是应当视具体情况而定。

【专家析评】

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant S.aureus，MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus，CNS）引起的血流感染逐年增多，临床表现为发病急、中毒症状重，常合并心内膜炎等，常见于原发性血流感染（导管相关性血流感染）或继发性血流感染（皮肤感染、烧伤及重症肺炎等），而冠状动脉成形术或支架植入术后感染，无论在国内外，均是冠状动脉干预术后非常罕见但却致死的并发症，80%源于MRSA感染，常导致冠状动脉破裂或穿孔，以及脓肿或微动脉瘤的形成，死亡率高。该患者入院初始按照肺部感染经验性治疗，虽肺部感染得到控制，但寒战、发热等败血症症状仍然明显，回复血培养为MRSA（+），对于合并肺部感染、心功能不全等基础疾病的老年患者，显然使用环丙沙星和盐酸米诺环素欠妥，随后改用替考拉宁，临床症状得到明显改善。根据该患者替考拉宁治疗有效性，结合慢性皮肤感染，近期有冠状动脉支架植入史，血培养MRSA（+），停药后半月症状再发，替考拉宁治疗仍然有效，仅仅能作出支架植入术后血流感染的临床诊断，而无法像导管相关性血流感染一样作出完善的微生物学诊断，最终患者死亡，与抗感染治疗疗程不足、心力衰竭、严重心律失常等因素均有关。提醒医务人员，在经皮介入治疗前，对于皮肤黏膜屏障完整性进行评估，必要时预防性使用血流感染敏感抗生素。不足之处是该病例应多部位采集血标本培养，以帮助临床作出正确判断。肺部感染也缺乏呼吸道分泌物微生物检验结果，治疗前后影像学及微生物学缺乏对照。

参考文献

1．中华医学会重症医学专业委员会．血管内导管相关感染的预防与治疗指南．2007.
2．Wu EB，Chan WW，Yu CM. Left main stem rupture caused by methicillin resistant Staphylococcus aureus infection of left main stent treated by covered stenting. Int J Cardiol，2010，144（2）：e39-41.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：172-175
出版：人民卫生出版社