50岁女性，1个月前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘憋，不能平卧，伴双下肢水肿，1周前出现发热，体温最高39.3℃，不伴畏寒、寒战；咳嗽、咳痰、胸闷、憋气症状有所加重，痰不易咳出。就诊于当地医院，实验室检查：WBC 11.2×10⁹/L，N 80.3%，Hb 102g/L；ALB 31g/L，总胆红素（TBil）17.3μmol/L，γ-GT 135IU/L，BNP明显升高。胸片示双肺渗出，肺水肿。腹部B超示门脉增宽、脾大、腹腔积液。给予抗感染治疗（具体不详）无明显好转，遂来笔者医院就诊。

【病情介绍】

患者，女，50岁，主因“间断咳嗽、喘憋1个月，发热1周”于2011年4月6日11时40分就诊于急诊科。患者1个月前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘憋，不能平卧，伴双下肢水肿，1周前出现发热，体温最高39.3℃，不伴畏寒、寒战；咳嗽、咳痰、胸闷、憋气症状有所加重，痰不易咳出。就诊于当地医院，实验室检查：WBC 11.2×10⁹/L，N 80.3%，Hb 102g/L；ALB 31g/L，总胆红素（TBil）17.3μmol/L，γ-GT 135IU/L，BNP明显升高。胸片示双肺渗出，肺水肿。腹部B超示门脉增宽、脾大、腹腔积液。给予抗感染治疗（具体不详）无明显好转，遂来诊。既往史：心脏病病史10余年，肝功能异常5年，慢性咳嗽、咳痰病史4年，口干、眼干病史30余年，多发对称性关节痛3年，上述病史均无明确诊断。对多种抗生素过敏（具体不详），花粉过敏。个人史：农民，近10年因多病未从事劳动。婚育史、家族史均无特殊。

入院查体：T 37.2℃，P 120次/分，R 25次/分，BP 100/60mmHg。端坐呼吸，体态消瘦，脱发，牙齿片状脱落，双手指关节红肿，肝掌，双前臂、腹部、背部可见充盈性红斑，双侧大腿可见散在片状皮疹。神清，精神弱；双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心浊音界增大，心律齐，P2亢进；腹饱满，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音检查不能配合，肠鸣音3次/分；双下肢重度水肿，双小腿皮肤发红，右侧显著，皮温高。

辅助检查：WBC 10.09×10⁹/L，N 80.4%，RBC 4.06×10¹²/L，Hb 94g/L。TBil 24.6μmol/L，ALB 32.2g/L，LDH 723IU/L，γ-GT 124IU/L，K⁺ 2.81mmol/L，Na⁺ 133.4mmol/L，Ca²⁺ 2.05mmol/L；FIB 5.589g/L，D-二聚体2013μg/L；BNP>3000pg/ml；CA-125 112.3U/ml；免疫球蛋白IgA<0.07g/L，IgG<0.33g/L，IgM<0.04g/L，IgE 0.01IU/L，CRP 231mg/L。CK、CK-MB均在正常范围内，cTnI（−）。尿常规：白细胞（++），酮体（++），尿胆原（++），见大量细菌。痰涂片：见到革兰阳性菌、真菌。痰培养：光滑假丝酵母菌。心电图：窦性心动过速，QRS波群低电压，轻度ST-T改变。胸片：双肺渗出伴肺水肿，心影增大。腹部B超：肝脏形态饱满，门脉增宽，PV内径1.5cm；胆囊壁增厚；脾大，脾静脉扩张；腹腔少量游离液。

入院诊断：①肺部感染；②免疫缺陷病；③慢性心功能不全急性加重；④电解质紊乱——低钾、低钠血症；⑤贫血（轻度）；⑥肝功能异常原因待查（肝后性门脉高压？肝硬化？）

诊治经过：入院当天转入急诊监护室，给予心电监护、吸氧；予亚胺培南-西司他汀钠1.0g，每8小时1次，氟康唑0.4g，每日1次抗感染，另予保肝、纠正电解质紊乱、祛痰、利尿等治疗。由于患者脱发，全身多关节红肿、红斑及皮疹，考虑不除外自身免疫性疾病，行ANA-ENA谱、抗心磷脂抗体、抗环瓜氨酸抗体检查，结果均阴性；患者免疫功能低下，有结核感染风险，行PPD、FD、痰找抗酸杆菌及血清腺苷脱氨酶（ADA）等检查，血ADA 25IU/L，余结果均阴性。急诊治疗5日，患者生命体征逐渐平稳，喘憋明显好转，可半卧位休息，下肢水肿明显好转，但4月11日再次出现发热，最高39℃，仍有明显咳嗽、咳痰症状，为白色黏痰。

患者于4月12日转入病房治疗。当天实验室检查：血常规：WBC 10.09×10⁹/L，N 80.4%，RBC 4.06×10¹²/L，ALB 94g/L；生化ALB 33.6g/L，γ-GT 69IU/L，其余异常生化指标均好转；心电图较前无明显变化；胸片较前无明显变化（图1）；胸部CT：大量心包积液，左肺中叶密度增高影（图2）。

图1 胸片

图2 胸部CT：大量心包积液，左肺中叶密度增高影

考虑患者基础病变为免疫缺陷病。需要明确免疫缺陷病性质是原发还是继发。结合患者既往病史及生活史，考虑患者免疫缺陷病病史较长，感染应继发于免疫缺陷病，亦不考虑药物导致免疫缺陷病；患者既往无恶性肿瘤病史，此次发现CA-125升高，但无肿瘤相关症状，结合病史，不考虑肿瘤导致免疫缺陷病；患者自身免疫疾病相关抗体均为阴性，故考虑患者为原发性免疫缺陷病。CT发现患者大量心包积液为新突破点。患者门脉高压症状典型，但肝功能尚正常，肝损害证据不足，并不考虑诊断肝硬化。大量心包积液可致心功能不全及静脉回流受阻，导致门脉高压。需明确心包积液的性质，从而辅助进一步诊断，治疗方面也需心包积液置管引流缓解心功能不全及门脉高压。

故于超声心动图引导下行心包穿刺、置管引流。超声示心包积液1500ml，心包可见大量纤维素渗出，LVEF 60%。抽取较黏稠棕红色心包积液200ml送实验室检查：白细胞计数7500×10⁶/L，单核细胞比例5%，多核细胞比例95%，黎氏蛋白定性（+），葡萄糖1.7mmol/L，蛋白质18.09g/L，氯化物101mmol/L，LDH 3438IU/L，ADA 131U/L。连续3天留取穿刺液送实验室检查，结果相似。初步判断为感染性化脓性心包积液，于穿刺当天起，每日给予2次肝素生理盐水100ml心包冲洗。因心包内较多纤维素渗出，为防止粘连、分隔，先后2次给予心包内注射尿激酶25万IU，并继续给予碳青霉烯类抗生素及氟康唑抗感染。

截至4月15日，3次心包穿刺液检查，肿瘤标志物均（−），培养未见抗酸杆菌，3次均培养出“无色杆菌某些种”，药敏显示碳青霉烯类及磺胺类抗生素敏感。骨髓穿刺显示为感染骨髓象。复查辅助检查：血ADA 25IU/L，痰培养：光滑假丝酵母菌，腹部B超较前无明显变化。T淋巴细胞亚群无明显异常。患者化脓性心包炎诊断明确，继续予针对性抗感染药物及心包积液引流治疗。因患者穿刺液ADA与血ADA比例较高，穿刺液中抗酸杆菌检出率低，关于患者是否可能合并结核性心包炎存在争议，讨论决定仍给予利福平、异烟肼、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺经验性抗结核治疗，并加强保肝治疗。患者细胞免疫功能尚可，考虑原发性免疫缺陷病分型可归为普通变异型免疫缺陷病，治疗方面应给予较大剂量丙种球蛋白长期输注。但患者因经济原因不能负担长期治疗费用，故间断给予丙种球蛋白10g静脉输注治疗。

患者症状明显好转，4月18日复查免疫球蛋白IgA<0.07g/L，IgG 2.21g/L（好转），IgM<0.04g/L，CRP 75.1mg/L。4月20日复查超声心动图：少量心包积液，仍可见纤维素渗出，心包脏层回声粗糙；4月22日复查腹部B超：PV内径1.2cm，较前无明显变化。患者心包积液逐渐减少，为防止形成缩窄性心包炎，需考虑外科行心包剥脱术治疗，心外科考虑如行心包剥脱术，需体外循环，但患者体液免疫能力过差，行体外循环风险极大，考虑患者无法耐受手术，不予手术治疗。4月26日复查血常规：WBC 4.92×10⁹/L，N 62.1%，RBC 4.92×10¹²/L，Hb 110g/L；肝肾功能、电解质明显好转；凝血功能未见异常；尿常规未见异常。4月28日复查胸片：右肺下野片状高密度影，心影增大，较前有所好转（图3）。

图3 胸片：右肺下野片状高密度影，心影增大，较前有所好转

抗结核治疗2周后停用抗结核药物。5月2日起引流管几乎未引流出心包积液，复查超声心动图，心包积液量较前明显减少，未形成包裹或分隔，予拔除引流管。患者于5月6日出院。

出院后截至2012年初，电话随访患者诉无发热、喘憋、水肿等症状，可完成较轻家务劳动。考虑患者虽然穿刺液ADA与血ADA比例较高，但3次培养均未发现抗酸杆菌，结核多易累及细胞免疫缺陷患者，但该患者仅体液免疫功能低下，细胞免疫功能尚可，且仅经验性抗结核治疗2周，后半年来未再序贯治疗，仍无结核复发症状，故不予诊断结核性心包炎。

最终诊断：常见变异型免疫缺陷病；化脓性心包炎；肺部感染；肝后性门脉高压；电解质紊乱——低钾、低钠血症；贫血（轻度）；低白蛋白血症。

重要提示

1．患者免疫球蛋白IgA<0.07g/L，IgG<0.33g/L，IgM<0.04g/L，IgE 0.01IU/L，T淋巴细胞亚群基本正常，体液免疫功能极度低下。
2．胸部CT：大量心包积液，左肺中叶密度增高影。
3．腹部B超：肝脏形态饱满，门脉增宽，PV内径1.5cm；胆囊壁增厚；脾大，脾静脉扩张；腹腔少量游离液。
4．心包穿刺液检查：白细胞计数7500×10⁶/L单核细胞比例5%，多核细胞比例95%，黎氏蛋白定性（+），葡萄糖1.7mmol/L，蛋白质18.09g/L，氯化物101mmol/L，LDH 3438IU/L，ADA 131U/L。培养发现“无色杆菌某些种”。

【讨论】

普通变异型免疫缺陷病（common variable immunodeficiency）是相当常见而未明确了解的一组综合征。男女均可受累，发病年龄在15～35岁，可为先天性或获得性。其免疫缺陷累及范围可随病期而变化，起病时表现为低丙种球蛋白血症，免疫球蛋白总量和IgG均减少，随着病情进展，可并发细胞免疫缺陷。2/3患者血循环中B细胞数量正常，但不能分化为浆细胞；淋巴结、脾、消化管淋巴组织中B细胞增生明显，但缺乏浆细胞。部分病例有T辅助细胞减少、T抑制细胞过多；部分病例有抗T细胞B细胞的自身抗体；或巨噬细胞功能障碍；患者主要表现为呼吸道、消化道的持续慢性炎症，自身免疫病的发病率也较高。

普通变异型免疫缺陷病的诊断分为明确诊断、可以诊断及可能诊断。基因突变检测是明确诊断的主要方法，但在临床中较难实现。可以诊断标准：男性或女性患者血清IgG、IgA水平明显降低（至少低于相应年龄均值），并符合以下全部标准：①患者2岁以后发病；②缺乏同族血凝素和（或）对疫苗应答反应差；③排除其他可导致低丙种球蛋白血症的原因。可能诊断标准：男性或女性患者主要的血清同种型免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA）中一种明显降低（至少低于相应年龄均值），并符合以下全部标准：①患者2岁以后发病；②缺乏同族血凝素和（或）对疫苗应答反应差；③排除其他可导致低丙种球蛋白血症的病因。治疗方面除抗感染等对症治疗外，补充免疫球蛋白及骨髓移植是比较有效的手段。

无色杆菌为革兰阴性兼性厌氧杆菌。无色杆菌属下分木糖氧化无色杆菌及无色杆菌Vd群，是一种条件致病菌，在免疫力低下的患者中引起感染，主要导致化脓性脑脊髓膜炎、菌血症、泌尿道感染及伤口感染等。临床标本培养中分离出不发酵的非假单菌，氧化酶阳性，有动力的革兰阴性杆菌是无色杆菌属。该菌对许多广谱抗生素耐药，按常规方法治疗常效果不佳，对木糖氧化无色杆菌引起医院内肺部感染应首选阿米卡星、环丙沙星或头孢哌酮-舒巴坦钠等抗生素治疗，可取得较好疗效。亚胺培南对耐头孢他啶的菌株也有较强的抗菌活性，因此对高度耐药和多重耐药的木糖氧化无色杆菌感染，可考虑用亚胺培南治疗。药敏结果还表明，ICU中各种抗生素的耐药率远高于普通病房，提示临床医师在处理来自不同病区的患者时，应根据不同病区的耐药监测结果和感染特点采取不同的治疗方案。

【专家析评】

本例患者因全身状况差、费用困难难于实现病理学确诊和基因突变检测，临床过程中抗感染与补充免疫球蛋白治疗效果较好，证实普通变异型免疫缺陷病诊断，有条件时还应尽量明确诊断。因患者免疫功能低下，易并发结核感染，心包积液与血ADA比值明显增高，未获得确切病原学证据，试予抗结核治疗两周后停药，无复发症状，提示结核感染证据尚不充分。一项肿瘤标志物升高，但患者无法承受全面肿瘤相关检查。因无条件行干细胞移植及规律应用丙种球蛋白，该患者远期预后不佳。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：204-209
出版：人民卫生出版社