一、案例背景知识

肺部感染是老年人常见病之一，亦是导致老年人死亡的重要原因之一。老年肺炎具有起病急、病情重、预后差的临床特点，且老年人的机体免疫功能及呼吸道防御能力日渐衰退，多合并多种基础疾病、反复住院、使用多种抗生素，存在复杂药物相互作用，不良反应发生率高，故对老年肺部感染患者应给予个体化的药学监护。

二、案例基本情况

患者，男，78岁，体重：75kg，身高：170cm，BMI：25.95kg／m2，入院时间：2011年9月16日，出院时间：2011年10月6日。

现病史：患者于2011年9月14日无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，伴反应迟钝，肢体乏力，吐词不清，无抽搐，无皮疹，轻微咳嗽，咳白色痰液，就诊于急诊，予以补液、盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g静脉滴注，每日1次，抗感染治疗，期间出现寒战，高热，最高体温39.1℃，予以对症处理后好转，为进一步检查及治疗入院。患者目前精神状态差，体力差，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿失禁。

入院查体：T 36℃，BP 158／108mmHg，P 81次／分，R 20次／分。神志清，精神可。全身皮肤粗黑，无皮疹。巩膜无黄染。双肺呼吸音清，双肺可闻及响亮湿性啰音，无胸膜摩擦音。HR 81次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：WBC 10﹒73×109／L，N 0﹒926。CRP 5﹒36mg／dl。AST 47﹒3 U／L，ALT 42﹒3 U／L，Scr 92﹒3μmol／L，BUN 6﹒14mmol／L。

既往史：肺结核30余年；2008年诊断为系统性血管炎，一直口服醋酸泼尼松龙片10mg，每日1次；2010年发现肝功能异常，未予规律治疗；现血压高，口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次、酒石酸美托洛尔片12.5mg，每日2次，控制血压。

个人史及家族史：生于河南滑县，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。已婚，配偶体健，育有1子1女，均体健。父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族传染病及遗传病史。

药物食物过敏史：患者家属述曾有头孢类抗生素过敏史，使用后出现皮疹，停药后皮疹消退，具体药物不详。

药品不良反应及处置史：曾有头孢类抗生素过敏史，使用后出现皮疹，停药后皮疹消退。

入院诊断：①肺部感染；②高血压；③肝功能损害；④系统性血管炎。

三、主要治疗药物

续表

四、治疗原则与治疗方案分析

该患者因发热2天入院，有咳嗽咳痰症状，双肺可闻及湿性啰音。血常规示WBC、中性粒细胞高，C反应蛋白高于正常，入院诊断为肺部感染。

考虑该患者为78岁老年人，合并系统性血管炎，院外长期口服激素，有铜绿假单胞菌感染危险因素，依据2007年中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，可选用的药物有：①具有抗假单胞菌活性的β‐内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；②具有抗假单胞菌活性的β‐内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。该患者入院后给予注射用美罗培南1g，静脉滴注，每日3次；盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g，静脉滴注，每日1次联合抗感染治疗。初始抗感染治疗药物选择基本合理，但注射用美罗培南为时间依赖性抗生素，建议1g静脉滴注，每8小时1次给药。此外，氟喹诺酮类药物中，环丙沙星、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌的活性强于莫西沙星，建议将莫西沙星更换为环丙沙星或左氧氟沙星以优化治疗方案。

五、药物治疗监护计划

1﹒抗感染治疗的有效性评价

该患者入院诊断为肺部感染，应于初始抗感染治疗后48～72小时内监测患者体温、血常规、G试验和GM试验以及肺部CT等相关指标变化，对其初始治疗进行评价。有效治疗反应多首先表现为体温下降，咳嗽、咳痰等呼吸道症状亦有所改善。如评价初始治疗无效，则应及时调整抗感染治疗方案。

2﹒药物过敏反应监测

患者入院后给予美罗培南、莫西沙星抗感染，这两种药物均可导致严重过敏反应（如过敏性休克）及变态反应（如皮疹、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增多等）。该患者既往有头孢菌素类药物过敏史，为过敏反应的高危人群，故药物治疗期间应关注是否出现皮疹、瘙痒等过敏反应。

3﹒合并用药对肝肾功能的影响

老年患者的肝、肾功能生理性减退，对药物的处置能力下降，易发生肝、肾损害；同时老年人常合并多种基础疾病，需联合使用多种药物，故肝、肾功能监测十分必要。该患者既往肝功能不全，应尽量避免选用肝毒性或肾毒性药物，用药期间每3～5天监测肝、肾功能。

六、药物治疗过程

2011年9月18日

患者昨日夜间出现寒战，高热，体温达39.2℃。今晨精神好，咳嗽，咳少许黄色痰液。查体：T 37﹒7℃，双肺闻及响亮湿啰音，心音有力，双下肢不肿。

血常规：白细胞8.68×109／L；中性粒细胞0.882↑；C反应蛋白5.36mg／dl ↑。降钙素原13.43ng／ml ↑。真菌D‐葡聚糖＜5pg／ml。血生化：肌酐92.7μmol／L；钾3.28mmol／L ↓。红细胞沉降率7mm／h。血浆D‐二聚体0.71μg／ml ↑。肿瘤标志物：CA125 56﹒20U／ml ↑；CA19‐9 476﹒30U／ml ↑；CA15‐3 33﹒30U／ml ↑；血清铁蛋白691.00ng／ml ↑；SCC 20﹒8ng／ml ↑。痰涂片：革兰阳性球菌大量。四肢彩超未见明显异常。

治疗药物调整及分析：患者昨日突发寒战、高热，CRP、PCT明显高于正常，给予急查血培养以明确致病原。同时分析美罗培南、莫西沙星可覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等CAP常见致病菌，患者已使用莫西沙星4天、美罗培南2天，疗效欠佳，痰涂片见大量革兰阳性球菌，考虑患者存在长期口服激素、近期住院治疗、合并系统性血管炎、高血压等多种危险因素，不排除耐药阳性球菌感染的可能，遂给予注射用替考拉宁0.4g静脉滴注，患者体温明显降低。今日继续给予注射用替考拉宁0.2g静脉滴注。此外，患者血钾偏低，给予20%枸橼酸钾溶液10ml口服，每日3次补钾治疗。

药学监护：替考拉宁几乎全部以原形从尿中排出，肾功能不全者代谢减慢，具有明显的耳毒性、肾毒性。该患者为78岁老年男性，依据Cockcroft公式计算其内生肌酐清除率（Ccr）为61.97ml／min，存在轻度肾功能不全，无须调整用药剂量。治疗期间密切监测肾功能。

2011年9月22日

患者咳嗽、咳痰有所缓解，咳白色痰液，大便每日3次，略稀，无腹痛，无恶心、呕吐，小便正常。查体：体温最高38.3℃，右手臂、左下肢及后背出现不规则透亮水疱，直径1～2cm，偶有瘙痒。双肺可闻及湿啰音，心音有力，双下肢不肿。

复查血常规：白细胞7.85×109／L；中性粒细胞0.713 ↑；CRP 5﹒16mg／dl。血生化：肌酐98.6μmol／L；钙1.92mmol／L ↓；无机磷0.85mmol／L ↓；钾3.78mmol／L。降钙素原＜0.5ng／ml。肺炎支原体培养阴性。

治疗药物调整及分析：给予替考拉宁后，患者体温明显降低，维持在37.2～38.3℃，PCT降至正常范围，提示抗感染治疗有效，但9月18日下午复查血肌酐为122.6μmol／L，呈上升趋势，因此于9月18日停用注射用替考拉宁，给予注射用夫西地酸钠0.5g静脉滴注，每12小时1次继续抗革兰阳性球菌，今日复查血肌酐已明显降低。

患者咳嗽、咳痰症状较前缓解，血WBC维持在正常范围，提示抗感染治疗有效，但体温仍可达38.3℃，不除外系统性血管炎所致，风湿科会诊考虑血管炎复发，已按其建议停用醋酸泼尼松龙片，给予甲泼尼龙片8mg每8小时1次、硫酸羟氯喹片0.1g每天2次。继续补钙、保护胃肠黏膜等治疗。

患者右手臂、左下肢及后背出现不规则透亮水疱，结合患者既往有头孢类抗生素过敏史，不除外药疹，今日停用注射用美罗培南。皮肤科急会诊考虑与刺激因素有关，建议给予复方曲安奈德乳液、呋喃西林外用。

药学监护：静脉注射夫西地酸钠可能导致血栓性静脉炎和静脉痉挛，注意监护该药0.5g的输注时间应不小于2～4小时，尽量由血流量好、直径较大的静脉或中心静脉输入。注射用夫西地酸钠主要经胆道排泄，患者既往有肝功能不全病史，用药期间密切监测肝脏转氨酶动态变化。患者仍需长期口服激素，关注患者是否出现胃肠道不适反应，监测血糖、血钙、电解质等实验室指标。

2011年9月23日

患者偶有咳嗽，咳白痰，反应迟缓，饮食欠佳，未诉其他不适。查体：体温最高37.8℃，颈部脱屑性皮疹，右手臂，左下肢及背部水疱较昨日增加，右手臂水疱破溃，四肢、前胸、后背均出现水疱，偶有瘙痒。双肺闻及湿啰音，偶有哮鸣音。心音有力，双下肢不肿。

抗核抗体（ANA）阴性；抗双链DNA抗体（A‐dsDNA）阴性；红细胞沉降率21mm／h ↑。

药学监护：患者全身水疱较昨日加重，再次请皮肤科会诊后给予炉甘石洗剂局部使用，继续给予呋喃西林局部湿敷。查阅说明书及相关文献，国内仅见一篇美罗培南致大疱性皮肤反应的报道；莫西沙星多致光毒性皮肤损伤，但美罗培南及莫西沙星说明书中均提及有致严重皮肤反应（中毒性表皮坏死松解症或Stevens‐Johnson综合征）的可能。考虑患者目前感染控制可，病情稳定，停用美罗培南后全身水疱仍呈加重趋势，不排除莫西沙星致皮肤过敏反应的可能，故建议停用盐酸莫西沙星氯化钠注射液。医师采纳。另外，患者病床位于窗前，交代患者家属注意拉闭窗帘遮光。

2011年9月25日

患者仍有低热，轻微咳嗽，咳白痰，全身皮疹和水疱未进一步加重，大小便正常。查体：体温37.2℃，全身皮肤可见陈旧性大疱。双肺可闻及湿啰音，偶有哮鸣音。心音有力，双下肢不肿。

今日给予静脉注射免疫球蛋白10g，静脉滴注，每日1次，提高免疫力。

2011年9月27日

患者无发热，未诉不适，大小便正常。查体：体温36.7℃，全身水疱已消退，出现大片状脱皮，以前胸、后背为主，新生皮肤完好。双肺可闻及湿啰音，偶有散在哮鸣音，心率82次／分，律齐。腹软无压痛。双下肢不肿。

今日给予复合维生素B片2片，口服，每日3次；氯雷他定分散片10mg口服，每日1次；鞣酸软膏5mg外用，每日2次对症处理。继续监测肝功能、血常规等。

2011年9月28日

患者无发热，仍有轻微咳嗽、咳白痰，饮食可，无腹痛，腹胀，大小便正常。查体：双侧巩膜黄染，后背部皮肤已基本为完好新生皮肤，四肢仍有大片脱皮。双肺可闻及湿啰音，偶有散在哮鸣音，心音有力，律齐。腹软无压痛。双下肢不肿。

血常规：WBC 9﹒7×109／L；中性粒细胞0.84 ↑；CRP＜0.308mg／dl。血生化：丙氨酸氨基转移酶112.3U／L ↑、天冬氨酸氨基转移酶54.1U／L ↑、总胆红素159.2μmol／L ↑、结合胆红素98.4μmol／L ↑。腹部彩超示：脾大，腹水。

治疗药物调整：患者出现双侧巩膜黄染，肝脏转氨酶、胆红素较前明显升高，消化科会诊建议行胰腺核磁平扫、核磁胆道水成像明确病因，治疗上给予多烯磷脂酰胆碱注射液465mg静脉滴注，每日1次，停用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸。

药学监护：考虑患者入院后先后给予美罗培南、莫西沙星、替考拉宁、夫西地酸抗感染，其中，莫西沙星及夫西地酸均具有一定的肝脏毒性。莫西沙星肝损害可表现为胆汁淤积型或肝细胞‐胆汁淤积混合型，症状一般在3～10天内出现，也有停药后5～30天发生迟发性肝损伤的个案报道。注射用夫西地酸钠主要经肝脏代谢，几乎完全由胆汁排泄，可导致胃肠道反应（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、可逆性的肝酶升高及黄疸等不良反应。故除外患者病情进展，应用莫西沙星及夫西地酸可能与其肝功能损伤相关，目前莫西沙星已停用5天，患者无发热，血常规未见明显异常，无明显感染征象，因此，建议在完善检查的同时停用注射用夫西地酸钠，医师采纳。继续监测肝功能变化。

2011年9月30日

患者未诉不适，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温最高38.3℃，神清，双侧巩膜黄染，四肢大面积脱皮。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音低，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢不肿。

血生化：丙氨酸氨基转移酶104.7U／L ↑、天冬氨酸氨基转移酶47.8U／L ↑、血清白蛋白29.8g／L ↓、总胆红素136.6μmol／L ↑、结合胆红素84.4μmol／L ↑、尿素12.48mmol／L ↑、乳酸脱氢酶322.4U／L ↑、脑利钠肽前体461.2pg／ml ↑。腹部CT示胆囊结石，右肾囊肿，胰腺未见明显异常。

患者多项肿瘤标志物明显升高，按消化科会诊建议行腹部CT未见明显异常，可基本排除胰腺癌。

2011年10月6日

患者无发热，精神，饮食，睡眠可，大小便正常。查体：神清，双侧巩膜轻度黄染，四肢仍有少许大面积脱皮。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音低，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

血常规：白细胞8.76×109／L，中性粒细胞0.742 ↑。C反应蛋白0.50mg／dl。血生化：丙氨酸氨基转移酶93.0U／L ↑，天冬氨酸氨基转移酶46.6U／L ↑，血清白蛋白31.9g／L ↓，总胆红素25.2μmol／L ↑，结合胆红素18.4μmol／L ↑。肺CT：双肺间质性肺炎合并感染、双侧胸腔积液。

患者体温正常，血常规未见明显异常，肝脏转氨酶、胆红素较前明显降低，病情稳定，今日出院。

出院带药：硝苯地平缓释片（Ⅱ）20mg，每日2次，酒石酸美托洛尔片12.5mg，每日2次，还原型谷胱甘肽片2片，每日3次，复方甘草酸苷片2片，每日3次，硫酸羟氯喹片0.1g，每日2次，甲泼尼龙片8mg，早、晚各1次，甲泼尼龙片6mg中午1次，碳酸钙D3片600mg，每日1次，L‐谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒0.67g，每日3次。

出院用药教育：①药师向患者介绍出院所带药物的功能主治：硝苯地平缓释片（Ⅱ）、酒石酸美托洛尔片控制血压，还原型谷胱甘肽片、复方甘草酸苷片保肝治疗，硫酸羟氯喹片、甲泼尼龙片治疗系统性血管炎，碳酸钙D3片补钙，L‐谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒保护胃黏膜。②甲泼尼龙片为糖皮质激素类药物，患者需长期规律使用，用药期间密切关注是否出现胃部不适、骨质疏松等不良反应，不可擅自停药或减量。③患者院内使用美罗培南、莫西沙星、夫西地酸出现相关不良反应，以后要避免使用上述药物。④密切监测血压，2周后复查血常规、血生化、肿瘤标志物。

七、药物治疗总结

患者因发热2天入院。入院诊断为：①肺部感染；②原发性高血压；③肝功能异常；④系统性血管炎。入院后给予美罗培南、莫西沙星抗感染、醋酸泼尼松龙控制血管炎及降压、保肝等治疗。临床药师评估其初始治疗方案，并持续跟进其住院药物治疗，对患者进行全程药学监护，重点关注抗生素相关大疱性皮肤反应及药物相关肝损伤，协同医师停用相关可疑药物，患者病情稳定，治疗21天出院。

（一）药源性大疱性皮肤反应

大疱性表皮松解型药疹是药疹中最严重的一型，死亡率约30%，典型皮损表现为全身弥漫性红斑、水疱、大疱，稍受外力即成糜烂面，形成大面积的表皮松解坏死，易合并感染，形成烫伤样创面。引发大疱性表皮松解型药疹的药物中，抗菌药物所占的比例最大（42.1%），其中又以青霉素类药物最多见。详细了解患者的用药史，对避免大疱性表皮松解型药疹的发生至关重要。

该患者既往对头孢菌素过敏，药师在其出现大疱性皮肤反应后积极查阅文献资料，继停用美罗培南后及时建议停用莫西沙星，继续给予皮肤科对症处理及口服激素，患者痊愈。

（二）药物相关肝损伤

药物性肝病是指由药物或其代谢产物引起的肝脏损害，约占所有药物不良反应的6%。研究表明，最易引起药物性肝损伤的药物包括治疗甲亢的药物、抗生素（如：阿莫西林、红霉素、环丙沙星、头孢呋辛等）及化疗药物。年龄大于50岁，合并乙型肝炎、原发性高血压、糖尿病等疾病者发生药物性肝损伤的概率升高。

本例患者78岁，合并系统性血管炎、高血压、前列腺增生、肝功能损害，是发生药物性肝损伤的高危人群。药师在药物治疗期间重点关注其肝功能变化，发生药物相关性肝损伤时及时给予用药分析并建议停用可疑药物夫西地酸，患者肝功能逐渐恢复。

来源：《药学监护典型案例分析》
作者：郭代红 朱曼
页码：68-75
出版：人民卫生出版社