年轻者，糖尿病管理的首要目标可能是延长寿命，但生命所剩无多的养老院（NH）老人，更关注生活自理。那么，对于养老院的糖尿病老人，磺脲类药物（SUs）与二肽基肽酶-4抑制剂（DPP4Is）谁更能肩负这一使命？

2022年2月，发表在《Diabetes Obes Metab》的一项研究结果提示，DPP4Is或更能改善认知和功能。

养老院老人更关注功能独立而非寿命 SUs与DPP4Is谁更能肩负这一使命？

对于老年人，2型糖尿病可增加认知和身体功能障碍风险，但某一种降糖药是否影响不良神经心理或生理功能的风险，目前知之甚少。对于虚弱的老年人（如NH居民）而言，认知功能衰退风险更高，而且往往缺乏恢复认知或身体功能的能力，了解药物对这类人群这些结局的影响，尤为重要。此外，考虑到他们预期寿命有限，NH居民应优先考虑保持认知、功能独立和生活质量，而非特定疾病或长寿结局。

2型糖尿病相关认知障碍的确切机制，尽管尚不清楚，但高胰岛素血症、高血糖和低血糖可能导致认知障碍。NH居民经常出现低血糖，可增加谵妄、认知障碍、疲劳、体弱的风险，严重情况下，还会出现癫痫发作和意识不清。NH人群也经常出现高血糖，与低血糖类似，它可以导致认知和功能障碍。低血糖和高血糖引发的这些症状，可能导致体弱和易患病老人的认知功能、生理功能和生活质量不可逆转的下降。

DPP4Is和SUs是NH中的2型糖尿病患者最常处方的两种降糖药。这些口服降糖药，可能通过改善血糖控制来改善认知和日常生活活动能力，甚至可能逆转受损的神经运动功能。DPP4Is和SUs可能通过对低血糖和高血糖影响的不同，对认知和生理功能产生不同的影响。与DPP4Is相比，SUs的低血糖风险有更高。DPP4Is也可能减少大脑中淀粉样蛋白的累积，可能有助于进一步维持或减缓认知衰退。然而，与SUs相比，DPP4Is更易发生高血糖。直接比较DPP4I和SU使用者的认知和生理功能结局的研究，很少。

全国性队列研究：与SUs相比 DPP4Is或可更好防止认知和功能衰退

发表在《Diabetes Obes Metab》该研究，在体弱的NH老年居民中，评估了DPP4Is与SUs对认知功能、心理状态改变事件和身体功能的影响。

因DPP4Is低血糖率相对较低，因此研究人员假设，与SUs相比，DPP4Is与认知障碍率较低、精神状态改变事件更少和生理功能更好有关。

这项新使用者队列研究，纳入了2007～2010年美国国家最小数据集（MDS）临床评估和相关医疗保险报销中≥65岁的NH长期居住居民。

通过经验证的6分MDS认知能力量表测量认知能力的下降，通过经验证的28分MDS日常生活活动量表测量功能下降，以及从医保报销记录中确定因精神状态改变而住院或急诊就诊的情况。

使用Cox回归模型，进行1:1倾向评分匹配后，比较DPP4Is和SUs患者180天的结局。

匹配队列（N=1784）的平均（SD）年龄为80±8岁，73%为女性。

治疗开始前，约46%的患者没有或有轻微认知功能障碍，35%没有或有轻微功能障碍。

与SUs使用者相比，DPP4Is使用者180天认知衰退率[风险比（HR）=0.61，95%可信区间（CI）0.31～1.19]，精神状态事件改变率（HR=0.71，95% CI 0.39～1.27）和功能降低率（HR=0.89，95% CI 0.51～1.56）等更低，但估计不精确。

因此，在NH老年居民中，与SUs相比，DPP4Is的认知和功能衰退率可能更低，但需要更具统计效力的大规模研究提供更精确的效果估计，来解决不确定性。

DPP4Is改善认知和功能尚不十分确定 或应优先关注低血糖等副作用

很少有研究比较2型糖尿病药物对认知、生理功能或生活质量的影响。这项对NH居民的全国性队列研究观察到，DPP4Is与SUs新使用者在认知或功能下降率和精神状态改变率方面有差异，但在统计学上不显著。然而，点估计和较低的95%置信区间下限，并不排除DPP4Is降低认知衰退率的可能性。

对于该结果，研究者分析道：

首先，近年来，不断演变的治疗指南，强调了老年人需使用更高的糖化血红蛋白目标值。在对2型糖尿病长期并发症的多年缓慢进展无需过多关注的情况下，治疗方案去强化可以改善生活质量。因此，血糖指标一直不是NH处方医生的主要关注点。

其次是研究人群的规模和估计精度。在随访期间，功能状态的改变罕见发生，并且在研究期间使用DPP4I并不常见，这导致了对效果估计的不精确。

另外， 除了样本量减少而导致该研究估计不精确性外，排除了近期使用二甲双胍以外降糖治疗个体，可能会降低该研究结果的普遍性。未来的研究中纳入更多的DPP4Is新使用者是有价值的。根据该研究的观察结果，在未来的研究中，要达到至少80%的统计功效，样本量可能需要75000~100000名个体。

总之，鉴于目前证据不足，处方者不应为了改善认知来优先处方DPP4Is，而应将重点放在有更多证据的其它副作用上，如低血糖。由于许多NH居民、他们的家人、护理者和临床医生更重视维持功能和生活质量，而非延长寿命或尽量减少传统的临床不良事件，现实世界的证据可以帮助指导2型糖尿病治疗选择，以实现这些目标。

（选题审校：胡杨 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Diabetes Obes Metab. 2022 Feb;24(2):247-256.
Effects of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and sulphonylureas on cognitive and physical function in nursing home residents
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34647409/