29岁男性，左下后牙区、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛，自服消炎止痛药无效，遂来笔者医院口腔外科门诊就诊。予头孢西丁钠、奥硝唑治疗3天，上述症状进行性加重，同时出现胸闷、气促。该患者怎么了？

【病情介绍】

患者，男性，29岁，职员。因“左下后牙、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛10天，加重伴气促1天”来笔者医院就诊。患者于2010年4月9日出现左下后牙区、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛，自服消炎止痛药无效，遂于4月16日来笔者医院口腔外科门诊就诊。血常规：白细胞19.5×10⁹/L，予头孢西丁钠、奥硝唑治疗3天，上述症状进行性加重，同时出现胸闷、气促。紧急检查X线全景片示左下第三磨牙阻生；面颈胸部CT：左颌下、颈部及胸部软组织肿胀伴皮下积气，故考虑“左侧颌下、颈部及胸部软组织蜂窝织炎”在局麻下行脓肿切排引流，因患者病程较长，病情加重，于4月19日收住笔者医院急诊病房。既往健康。

入院查体：T 37.9℃，P 108次/分，R 21次/分，BP 135/84mmHg。意识清，急病面容，发育良好。张口受限，心律齐，心音强，未闻及杂音。两肺呼吸音响，未闻及干湿啰音以及胸膜摩擦音。腹软，肝脾肋下未扪及。左颌下、颈部及锁骨下软组织肿胀，压痛明显，各切口均有脓性渗出，恶臭。

诊治经过：入院后不久患者出现气促明显，无法平卧，立即行气管切开术，术后行胸、上腹部CT平扫示纵隔内感染，左下肺渗出多。并急查血常规示白细胞24×10⁹/L，考虑感染进一步加剧，并已扩散入纵隔，形成下行性坏死性纵隔炎，遂转入胸外科行进一步治疗。在基础麻醉加局麻下在胸骨后引流（上至胸骨上凹，下至剑突下各放置引流管1根），经探查发现胸骨后有一脓腔，有黄色脓液引流出伴有恶臭，脓腔周围软组织水肿，将脓液吸净后，留置引流管。术后予万古霉素、亚胺培南-西司他汀钠及奥硝唑三联抗感染经验治疗。之后2日复查血常规，白细胞持续上升，同时出现血压下降至80/40～90/50mmHg，床旁胸片示右下肺片状阴影，双侧肋膈角模糊，床旁B超示双侧中等量胸腔积液，心包少量积液，考虑脓胸，遂行双侧胸腔闭式引流术，术后双侧胸腔各引流出400ml黄色液体，送常规生化等检查。之后1日再次复查床边胸片示心影增大，心包积液；紧急检查床旁心电图（图1），发现全导联ST段非弓背向上型广泛抬高，心肌酶谱正常。考虑并发急性化脓性心包炎，遂于下午在超声引导下行心包穿刺引流，抽出淡红色混浊液体，易凝固，并留置Arrow导管。晚上8时心包穿刺放液550ml后，患者症状有明显改善，HR降至90次/分，BP上升至118/71mmHg，氧饱和度98%～100%。随后患者又多次出现氧饱和度下降，考虑有并发ARDS的可能。予呼吸机辅助呼吸，抗生素调整为万古霉素、亚胺培南-西司他汀钠及奥硝唑。经上述积极治疗后，患者病情逐渐稳定并趋向好转，多个脓腔逐步关闭，感染亦逐步控制，血象逐渐恢复正常，故予停用呼吸机，拔除所有引流导管。此后未再出现症状反复。抗生素治疗中曾有一度低热，考虑院内感染，曾将万古霉素换为替考拉宁，亚胺培南-西司他汀钠换为头孢哌酮-舒巴坦钠治疗，奥硝唑继续使用，考虑患者长期使用广谱抗生素，加用氟康唑预防真菌感染，之后体温逐渐下降，抗生素给予降阶梯治疗。最后化脓性心包炎治愈，未遗留明显心包后遗症；患者其他部位的化脓性病灶，如多发脓胸、纵隔炎、左颌下、颈部蜂窝织炎均得到充分的控制，并在口外科医师协助下顺利拔除阻生齿。患者出院时，复查胸片及胸部CT提示右侧局限性包裹性积液，B超提示中少量积液，且内有分隔，待其自然吸收。

图1 床旁心电图

最终诊断：①左下颌、颈部蜂窝织炎；②下行性坏死性纵隔炎合并脓胸、化脓性心包炎；③ARDS。

重要提示

1．青年男性，既往健康，急性起病，病初为左下后牙、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛，后出现心包炎及ARDS的表现。
2．感染的控制在于充分引流脓腔，以及足够疗程及广谱抗生素的治疗，尤其是需要覆盖厌氧菌。
3．一个复杂病例的成功救治得益于多学科的共同诊治。

【讨论】

口底蜂窝织炎又称口底多间隙感染，是口腔颌面部最严重且治疗最困难的感染之一，若处理不当，极易出现感染扩散而危及生命。本例因口底蜂窝织炎并发纵隔炎、脓胸、化脓性心包炎及ARDS的诊断明确。

牙源性感染，尤其是阻生齿所引起的感染往往可以沿着颈深筋膜间隙下行引起纵隔坏死性蜂窝织炎，称为下行性坏死性纵隔炎（DNM）。DNM临床表现无特异性。起病突然，以寒战、高热、心动过速、呼吸困难和干咳为主要症状。如脓肿压迫可致吞咽、呼吸困难，严重时出现窒息，压迫胸腔大血管可造成循环障碍，并且患者多有急性感染中毒症状。上纵隔感染可有胸骨后疼痛，可放射至颈部。下纵隔感染，疼痛位于肩胛骨之间，放射在胸部周围。这些症状通常在炎症刺激后24～48小时内出现，并且随着疾病的进展，可以有低血压、脓毒血症、中毒性休克、心肌炎、弥散性血管内凝血、呼吸衰竭及急性肾衰竭等多脏器功能衰竭。本例患者有胸痛、颈部疼痛等表现，颈部肿胀，有压痛，左侧颈部有握雪感。因此，对有颈部肿胀及胸部症状者，应高度怀疑纵隔感染、脓胸及心包炎的可能性，并及时行影像学检查。并且患者多消耗明显，本例患者白蛋白短期内降低至22g/L。实验室检查还可发现白细胞计数和中性粒细胞比例增高。患者的胸部X线片常表现为颈部组织肿胀及纵隔增宽、纵隔气肿、胸腔积液，心包积液等表现，并可见气管移位，在疾病早期可无阳性发现。胸部增强CT（CECT）能准确判断脓肿的部位、大小及范围，更好指导手术引流及手术进路，是临床早期诊断可靠有效的手段，对纵隔感染具有较高的诊断价值。此外，胸部增强CT亦能显示心包内有无脓液。本例患者在行胸部X线片及胸腹部增强CT等检查后显示纵隔脓肿、脓胸及心包炎形成，因此，对高度怀疑纵隔感染者，应及时行胸部增强CT检查，并作为诊断口腔颌面严重感染的常规手段之一。治疗后复查X线胸片及胸部CT，能显示纵隔内脓肿是否消失，对治疗后效果进行客观评价。动态观察胸片及CT变化具有重要意义，本例多次胸片及CT检查及早发现了病变的进展，为外科引流提供了手术的指征。由此，认为口底蜂窝织炎并发纵隔炎、脓胸、化脓性心包炎的诊断主要依据临床症状、体征及相应的辅助检查等。

近来的临床研究发现对重症口腔颌面部多间隙感染，采取内科与外科治疗相配合、全身与局部治疗相结合的方法，可取得较好的临床疗效。

对临床确诊为口腔颌面、颈深部及纵隔感染的患者，应早期行口腔颌面、颈部广泛切开引流，解除呼吸道阻塞，抢救患者生命。同时对纵隔切开引流或负压引流，而气管切开应作为常规措施。早期口腔颌面、颈部广泛切开持续负压引流可以有效减轻脓肿对气管的压迫，从而减轻局部压力、防止感染向颈深部及纵隔进一步扩散、抑制厌氧菌、减轻上呼吸道梗阻等作用。此外还可通过引流管进行脓腔冲洗及局部用药，促进脓腔愈合。

引起口底蜂窝织炎的感染多为厌氧菌和需氧菌的混合感染。颈胸深在的筋膜间隙适合于厌氧菌生长，使疾病呈进行性、坏死性过程。所以首选广谱抗生素联合应用抗厌氧菌药，然后根据细菌培养及药物敏感试验调整抗生素的应用。其中需氧菌的培养中葡萄球菌和溶血性链球菌的比例约为70%。尽管细菌培养阳性率不一定高，且厌氧菌培养阳性率更低，但是细菌培养结果仍有指导意义。本例患者早期多次培养均未发现任何致病菌，原因可能与临床行脓液培养及药敏试验前已使用抗生素或采送标本过程中操作不当等致不能培养出致病菌有关，但由于该病人引流出的脓液均有恶臭味，同时伴皮下积气，故考虑为厌氧菌和需氧菌所致的混合感染。

值得注意的是，口腔蜂窝织炎形成下行性坏死性纵隔炎除合并脓胸外，还常并发化脓性心包炎，从而使病情更为复杂化，更为凶险，甚至导致心包填塞，心脏骤停，因此，在诊治过程中，要注意心率及心电图变化，并配合早期、彻底的心包引流，做好抢救准备亦十分重要，是患者治愈的保证。

【专家析评】

口底蜂窝织炎起病急，病情发展迅速、病情危重，治疗不及时可导致纵隔炎、脓胸、心包炎、ARDS、窒息、败血症等严重的并发症。严重者可危及生命，死亡率高达40%～50%。而本病死亡率高的主要原因为延迟诊断以及引流不畅，死因多为脓毒败血症引起的中毒性休克，心肌炎及急性呼吸功能、肾衰竭等多脏器功能衰竭。因此，需引起我们的高度重视。尤其口腔科医师应特别重视对牙源性感染的早期诊断和治疗，并提高对严重并发症的认识、预防和处理，以免感染扩散，产生严重后果。口腔蜂窝织炎一旦形成下行性坏死性纵隔炎，有并发化脓性心包炎，甚至导致心包填塞，心脏骤停的危险。因此，对于此类患者在诊治过程中，必须密切注意心率及心电图变化，另外及时进行床边胸片、B超的检查，并配合早期、彻底的心包引流。总之，及早发现、及早干预有助于改善病人的预后。

这个病例是一个很好的例子，本病例抢救成功的关键在于：临床医师对此疾病有深刻的认识和高度的警惕性，其次临床医师选择了多学科的共同参与诊治，从而使该病患收到了良效。该病例丰富了大家的临床实践经验，为临床工作拓宽了诊治思路。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：214-217
出版：人民卫生出版社