59岁女性，染发后额出现头皮疹，未重视；后接触化肥后皮疹数量增多，播散至全身，还出现发热，最高体温40℃，就诊于当地医院，考虑为湿疹，给予抗过敏治疗，同时给予头孢类抗生素抗感染治疗，应用药物后体温无明显变化，同时出现双手近端指间关节、腕关节、踝关节肿痛，遂就诊于笔者医院。该患者患有……

【病情介绍】

患者，女性，59岁。因“染发后皮疹15天，发热13天”于2010年5月7日收入院。患者15天前染发后出现额头皮疹，高出皮面，淡红色，伴瘙痒，当时未予重视。13天前接触化肥后皮疹数量增多，播散至全身，部分融合成片，并出现发热，最高体温40℃，伴大汗，就诊于当地医院，完善血常规WBC 10.3×10⁹/L，血培养阴性，当地医院考虑为湿疹，给予抗过敏治疗，同时给予头孢类抗生素抗感染治疗，应用药物后体温无明显变化，同时出现双手近端指间关节、腕关节、踝关节肿痛。4天前就诊于笔者医院急诊，查血象升高，急诊予以莫西沙星、阿奇霉素抗感染治疗2天后体温无明显下降，为进一步诊治以“发热待查”收住笔者科室。既往史：2型糖尿病3年，未规律治疗，自诉平时血糖波动在15mmol/L左右。否认药物食物过敏史。个人史：农民，家中养羊、狗、猫，诉1个月前羊患“口蹄疫”，已扑灭。

体格检查：T 37.9℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，平车推入病房。全身散在皮疹，多数为陈旧性皮疹，颈部、上胸部领口周围可见成片融合暗红色皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，听诊各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双手指间关节肿胀，双侧踝关节、膝关节、腕关节、指间关节压痛。

入院前辅助检查：全血细胞分析提示WBC 44.82×10⁹/L，N 91.4%，Hb 116g/L，PLT 301×10⁹/L；血沉为85mm/h；C-反应蛋白80mg/L；胸片提示双肺纹理重；腹部B超回报为脂肪肝。

入院诊断：发热原因待查，过敏性皮炎？感染性发热？结核？自身免疫性疾病？肿瘤？2型糖尿病。

诊治经过：患者为中老年女性，较长时间发热，最高体温可达40.3℃，24小时体温波动超过2℃，呈弛张热，伴有皮疹、关节肿痛，热退时一般状况良好，院外常规抗感染治疗效果不佳，考虑其发热的原因可能为以下两大类：①感染性疾病，包括普通细菌感染和特异性感染，前者可能为肺炎、心内膜炎、腹腔感染或其他部位的脓肿等，后者可能为结核、伤寒和副伤寒、布鲁菌病等；②非感染性疾病，包括肿瘤、风湿免疫性疾病和其他，肿瘤可能为白血病、淋巴瘤、组织细胞增生性疾病、肝癌等，风湿免疫性疾病包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、重叠性风湿免疫性疾病、成人Still病等；其他的疾病包括超敏反应或药物热等。

根据患者可能的诊断进一步完善辅助检查。

3次痰找抗酸杆菌均阴性。4次血培养均阴性。痰培养其中2次为白念珠菌，其余2次为阴性。PPD试验阴性。感染三项（嗜肺军团菌抗体IgG和IgM、肺炎支原体抗体MP、肺炎衣原体抗体CP IgM）阴性。肥达试验、外-斐试验阴性。布鲁菌凝集试验阴性。

肿瘤常规7项检查（CEA、AFP、CA125、CA199、CYFRA21-1、NSE、CA153）：NSE 26.23ng/ml。颈部淋巴结彩超提示颈部多发肿大淋巴结，右侧大者约2.5cm×1.3cm，左侧大者约1.7cm×0.7cm。胸部CT提示双肺未见明显活动性病变。腹部CT可见心包少许积液。骨髓形态学检查提示骨髓增生活跃，粒系增生活跃，嗜酸性粒细胞比例偏高，血小板增多。

PR3-ANCA和MPO-ANCA、抗ds-DNA、心磷脂抗体、抗肾小球基底膜抗体均阴性。抗内皮细胞抗体阳性。抗核抗体1∶40S。Coombs试验（++），抗人球IgG（++），补体C3d（−），自身对照（−）。ENA 7项（Scl-70、Sm、SS-A、SS-B、U1-RNP、RNP、Jo-1）、狼疮5项（抗核小体抗体、快速红斑狼疮因子、核糖体抗体，抗ENA抗体SS-A、Sm、SS-B、RN，抗核抗体）、类风湿5项（磷酸葡萄糖异构酶、抗角蛋白抗体，抗核周因子，抗环瓜氨酸肽抗体、阴性类风湿因子IgG）、自免肝4项（抗线粒体Ⅱ型抗体、抗可溶性肝抗原或肝-胰抗原抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗肝细胞溶质抗原抗体）均阴性。

生化全项：LDH 664U/L，GGT 101U/L，ALP 167U/L，ALB 30.2g/L，α-HBD 443U/L。DIC全项：PT 13.7秒，PTA 68%，FIB 625mg/dl，APTT 34.8秒，FDP 5.7μg/ml，D-二聚体909ng/ml。甲状腺功能检查：FT3 2.60pmol/L。糖化血红蛋白11.5%。24小时尿蛋白1.20g。嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）>200μg/L（正常值0～15.0μg/L）。血清总IgE 1149IU/ml（正常值0.1～200IU/ml）。血清铁蛋白>2000ng/ml（正常值13～400ng/ml）。降钙素原0.5～2ng/ml。HBsAg、HIV-Ab、HCV-Ab、TPHA均阴性。

入院后给予哌拉西林-舒巴坦联合依替米星抗感染治疗，3天后加磺胺类抗菌药，给予积极物理和药物降温，给予异丙嗪、葡萄糖酸钙和西替利嗪抗过敏治疗，给予尼美舒利消炎止痛治疗，但患者仍有高热。第5天开始每天给予甲泼尼龙40mg，接下来1天患者体温正常，但之后患者再次出现高热，第7天将甲泼尼龙加至40mg，每12小时1次，随后患者体温正常，血白细胞计数亦逐渐下降至正常水平，皮疹消失，关节肿痛缓解。

但是，患者入院第11天时超声心动图检查显示主动脉瓣为三叶，右冠瓣及无冠瓣增厚，回声增强，欠光滑，无冠瓣可见一中等强度回声团块附着，大小约0.9cm×0.6cm，边缘呈飘带样，回声偏弱，提示主动脉瓣无冠瓣团块回声附着，赘生物可能。

由于患者有发热，且心脏瓣膜出现赘生物，不能除外感染性心内膜炎。给予青霉素联合万古霉素抗感染，并将糖皮质激素减量，给予甲泼尼龙40mg，每日1次、甲泼尼龙20mg，每晚1次口服。随后患者病情反复，再次出现白细胞升高和发热。

患者自发病以来，出现发热、皮疹、关节痛，白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，ESR增快，血清铁蛋白显著升高，病原微生物、免疫性指标阴性，抗生素治疗无效，而糖皮质激素有效，符合成人Still病的诊断标准，故停用全部抗生素，仅给予糖皮质激素治疗，口服甲泼尼龙40mg，每天2次，之后患者未再出现发热，观察1周，准予出院。出院后继续服用甲泼尼龙，并逐渐减量。3个月后复查超声心动图，主动脉瓣无冠瓣赘生物消失。甲泼尼龙服用6个月后停药，未再出现病情反复。

最终诊断：成人Still病，2型糖尿病。

重要提示

1．中年女性，出现长时间发热，伴皮疹、关节肿痛和白细胞升高。
2．发病之前染发和接触化肥，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）和血清总IgE升高，提示有过敏反应。
3．发热呈弛张热，发热与皮疹、关节肿痛和白细胞升高相关，热退时一般情况良好。
4．铁蛋白显著升高。
5．病原微生物和免疫相关指标阴性，未发现肿瘤。
6．发现心脏赘生物。
7．常规抗生素治疗无效，糖皮质激素有效。
8．其诊治过程可谓一波三折，首先是考虑成人Still病，给予糖皮质激素后体温正常，白细胞下降，但是需完善检查除外感染、肿瘤和其他免疫性疾病；随后心脏超声发现主动脉瓣赘生物，加上发热，不能除外感染性心内膜炎，将糖皮质激素减量，并将抗生素调整为青霉素联合万古霉素抗感染，但患者再次出现发热和白细胞升高；最后仍然考虑是成人Still病，停用全部抗感染治疗，只给予糖皮质激素，病情得到控制，3个月后复查超声提示赘生物消失。

【讨论】

成人Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。自Wissler（1943）首先报告后，Fanconi（1946）相继描述，因其临床酷似败血症或感染引起的变态反应，故称之为“变应性亚败血症”。1987年后统一称为成人Still病。Still病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，因此，更确切称为成人起病Still病（adult onset Still’s disease，AOSD）。

本病男女患病率相近，好发年龄为16～35岁，高龄发病亦可见到。由于该病无特异性的诊断方法和标准，需排除感染、肿瘤以及其他结缔组织病后才考虑该诊断。目前，临床上广泛使用的成人Still病诊断标准，包括1992年日本Yamaguchi标准、1986年Calabro标准、1987年美国风湿病学会（ARA）标准和Cush标准。在此主要介绍1987年美国风湿病制定的成人Still病诊断标准。其主要标准包括：①持续性或间断性发热；②易消失的橙色皮疹或斑丘疹；③多或少关节炎；④白细胞或中性粒细胞增加。其次要标准包括咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大、脾大、其他器官受累。4项标准都具备时可确诊，具有发热、关节炎2项主要标准和1项以上次要标准时可疑成人Still病。

此外，血清铁蛋白是非特异性急性期反应物，在成人Still病的诊断和治疗中起着举足轻重的作用。大部分患者，血清铁蛋白显著增高，常大于正常值上限的5倍以上，这对成人Still病的诊断起着重要的提示作用。而且血清铁蛋白的水平与疾病活动度亦相关，有利于疾病的随访。

该患者满足美国风湿病学会成人Still病诊断的4条主要标准，还发现淋巴结肿大和少量心包积液，血清铁蛋白显著升高，故成人Still病的诊断是成立的，但是该患者超声心动图检查发现主动脉瓣膜赘生物。患者有发热和心脏赘生物，自然而然想到感染性心内膜炎，给予青霉素联合万古霉素抗感染治疗，同时将糖皮质激素减量，但是患者随即再次出现发热和白细胞升高。

先回顾一下感染性心内膜炎诊断的Duke标准。

1.主要标准

（1）血培养阳性（至少符合下列一项标准）

1）两次血培养获得同样的典型微生物，如草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组菌；或在无原发病灶下，培养出金黄色葡萄球菌或肠球菌。
2）持续血培养阳性，指在下列情况下找到IE病原体：①采集的血标本间隔时间12小时以上；②所有送检的3个或4个或更多的标本中，全部或大部阳性，且第1个标本与末个标本间隔至少1小时以上。
3）伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度>1∶800。

（2）心内膜有感染证据（至少符合下列一项标准）

1）超声心动图检查阳性：①在心瓣膜或瓣下结构，或反流血液冲击处，或在植入人工瓣膜上见有摆动的心内团块，且不能以其他变化来解释；②心内脓肿；③新出现的人工瓣膜移位。
2）出现新的瓣膜反流。

2.次要标准

（1）易致IE的基础疾病，包括基础心血管病或静脉毒瘾。
（2）发热：体温≥38℃。
（3）血管损害现象：较大动脉的栓塞、化脓性栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损害。
（4）免疫现象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性。
（5）微生物学证据：血培养阳性，但不符合上述主要标准，或血清学证据符合可致IE的微生物活动性感染。
（6）超声心动图有IE的表现，但尚未达到主要标准。

确诊感染性心内膜炎的临床条件需符合2项主要标准，或符合1项主要标准加3项次要标准，或符合5项次要标准；

可能感染性心内膜炎需符合1项主要标准加1项次要标准或3项次要标准。

显然，该患者只满足1项主要标准和1项次要标准，可能是感染性心内膜炎；但是该患者对抗感染治疗无效，而对糖皮质激素治疗有效，这排除了心内膜炎的诊断，使成人Still病的诊断更加明确。

成人Still病合并心脏瓣膜赘生物极其罕见，Zenagui D等人于1995年曾报道一例，之后未再见类似报道。该患者形成心脏赘生物可能有以下解释。首先，该患者入院后查D-二聚体明显升高，最高达30000ng/ml，纤维蛋白原一过性降低，为112mg/L，考虑患者存在高凝状态，给予低分子肝素抗凝后凝血功能恢复正常，该赘生物可能为高凝状态下形成的血栓。其次，成人Still病患者皮损活检显示真皮胶原纤维水肿，毛细血管周围中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，关节滑膜肥厚水肿、细胞增殖、血管增生、内皮细胞肿胀、淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维蛋白沉积，由于成人Still病是一系统性疾病，那么心脏瓣膜也可能出现类似改变并形成赘生物，给予糖皮质激素后，病情得到控制后即缩小甚至消失。此外，还可能是这两种机制共同参与的结果。因此，心脏赘生物可能是成人Still病的少见临床表现。

【专家析评】

该患者为一中年女性，出现发热、皮疹、关节肿痛和白细胞升高，血沉快，C-反应蛋白升高，病原微生物、免疫性指标阴性，对抗生素治疗无效，而对糖皮质激素有效，符合成人Still病的诊断，但是超声心动图发现心脏瓣膜赘生物，使该患者的诊治过程充满困惑和疑虑。感染性心内膜炎的基础原因就是感染，使用糖皮质激素可能会使病情恶化，这样就增加了本例患者的处理难度。本例患者的救治过程看上去有一些冒险，似乎还存在一些运气的成分，但实际上还是医师认真分析的结果。尽管心脏瓣膜赘生物多是感染性心内膜炎的临床表现，但并不一定是心内膜炎，经治医师认真对照患者的具体情况和IE的诊断标准和治疗效果，果断的否定心内膜炎的诊断，最后得到一个良好的结局实在难能可贵。通过本例患者的救治也提醒大家，对于复杂患者，只要病情平稳，就不要怕，认真分析，完善各项检查，想到各种可能的因素，仔细的验证和否定自己的假定，一定可以获得良好的结果。成人Still病又是一种排他性诊断，需要除外感染、肿瘤及其他自身免疫性疾病，这对临床医师来说是一个困难的抉择。纵观整个病例，发现该患者发热与皮疹、关节肿痛和白细胞升高相关，热退时一般状况良好，不似感染性心内膜炎引起的消耗状态，血清铁蛋白显著升高，提示成人Still病的诊断。此外，患者的长期预后和超声心动图的随访也印证了该诊断。

该病例的启示是，在复杂疾病的诊疗过程中不能先入为主，要善于分析，紧密结合临床和书本，需要临床医师的辩证思维，需全面考虑、综合分析。

参考文献

Zenagui D，De Coninck JP. Atypical presentation of adult Still’s disease mimicking acute bacterial endocarditis. Eur Heart J，1995，16（10）：1448-1450.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：237-242
出版：人民卫生出版社