46岁女性，8天前出现右肘部外伤，当时予伤口包扎，未注射破伤风抗毒素。3天前出现张口困难，在当地医院予地西泮等处理，2天前出现全身抽搐而转至笔者医院。该患者患有……

【病情介绍】

患者，女性，46岁。因“右肘外伤8天，张口困难3天，抽搐2天”入院。患者因8天前出现右肘部外伤，当时予伤口包扎，未注射破伤风抗毒素。3天前出现张口困难，在当地医院予地西泮等处理，2天前出现全身抽搐而转至笔者医院。既往健康，破伤风抗毒素过敏史。

体格检查：T 37℃，P 118次/分，R 34次/分，BP 138/60mmHg，检查不合作，苦笑面容，张口困难，牙关紧闭，颈项强直，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心率118次/分，律齐，腹肌紧，肠鸣音弱，四肢肌张力增高，右肘部两处3cm×3cm，4cm×4cm皮肤伤口，中心处溃烂，少许脓性分泌物，轻微声光、接触刺激即引起全身抽搐。

辅助检查：血常规：WBC 18×10⁹/L，N 89%。血生化：TP 53g/L，ALB 24g/L。心肌酶学：LDH 286.3U/L，CK 2056U/L。肌红蛋白375.2U/L。TnI 2.1μg/L。血气：pH 7.386，PCO₂ 36.1mmHg，PO₂ 52mmHg，SaO₂ 84%。心电图：窦性心动过速，ST-T改变。胸部X线（图1）：右上肺体积缩小，透亮度减低，可见条片状致密影，右肺门影增大，可见结节状高密度影，左下肺野心影重叠区实变影。

图1 入院时胸片

初步诊断：①破伤风；②肺部感染；③中毒性心肌炎；④右肘部皮肤擦伤。

诊治经过：患者入院后轻微声光、接触刺激即引起全身抽搐。抽搐时血氧饱和度下降。避免声光等刺激，予破伤风免疫球蛋白中和游离的毒素、地西泮解痉镇静、抗感染（氟氯西林和甲硝唑）、护心、营养支持、过氧化氢冲洗伤口，清除坏死组织等处理。入院当晚即予气管切开。仍间有抽搐，抽搐时多发多源室性期前收缩，阵发性房颤，予琥珀酸美托洛尔、利多卡因控制室性期前收缩，加大地西泮剂量，地西泮最大剂量达1000mg/d，入院第5天，抽搐后突发心跳呼吸骤停，抢救1分钟后恢复心跳呼吸，予机械通气，加用水合氯醛、苯巴比妥镇静解痉。入院第10天，左肺呼吸音消失，血氧饱和度下降，充分镇静基础上纤维支气管镜检查见左肺1～4级支气管内大量脓性分泌物，予反复抽吸，复查胸片（图2）显示左肺野大片状致密影，左心缘、左膈影、心室显示不清，左肋膈角消失，纵隔左侧移位。痰培养结果示鲍曼不动杆菌感染，根据药敏结果先后予氨曲南和莫西沙星、美罗培南、头孢哌酮-舒巴坦钠和左氧氟沙星等抗感染。患者症状逐渐好转，入院20天，肘部伤口愈合，地西泮逐渐减量，入院24天，患者神志转清，肌紧张较前明显好转，入院29天胸片（图3）示两肺野纹理稍多，模糊，无实质性病变。入院45天，无张口受限，胸片（图4）示肺部病灶消失，痊愈出院。

图2 入院第10天胸片

图3 入院第29天胸片

图4 入院第45天胸片

最后诊断：①破伤风；②院内获得性肺炎；③中毒性心肌炎；④右肘部皮肤擦伤。

重要提示

1．患者急性病程，诊断明确，为急诊科常见破伤风感染。
2．本例破伤风感染突出体现的是心肌损伤，表现为多种心律失常，破伤风毒素对心肌的损伤严重的还可能造成心脏骤停，在临床中需高度警惕。
3．破伤风的治疗早期镇静很重要，镇静后易引起呼吸停止或肺炎，需要早期保护气道，预防HAP。

【讨论】

重症破伤风患者入院后避免声、光等刺激，因TAT过敏，选择破伤风免疫球蛋白3000U注射中和游离的毒素，早期、大剂量使用地西泮解痉镇静，抗感染、营养支持及对症治疗。抗生素的选用：早期青霉素类和甲硝唑联合抑制破伤风梭状芽胞杆菌和防治肺部感染，因患者在地西泮化状态下吸痰等操作可引起抽搐，抽搐时发绀，血氧饱和度下降，予尽早气管切开。大剂量地西泮的使用使患者意识抑制过深，咳嗽反射消失，呼吸道分泌物难以排出，院内获得性肺炎难以避免，经验性的选用了广谱抗生素，如美罗培南等，然后根据药敏结果选用头孢哌酮-舒巴坦钠，疗效显著。

破伤风毒素有溶血成分，对机体有损害作用。特别是对心肌的损害，使机体对缺氧耐受程度差，窒息缺氧后容易引起心脏骤停，危及生命。该患者有心率增快、心律失常（频发多源室性期前收缩和阵发性房颤），心肌酶升高，肌钙蛋白升高，中毒性心肌损害证据确凿，肺部感染引起的缺氧可加重心肌损害。用琥珀酸美托洛尔、利多卡因控制室性期前收缩，环磷腺苷、极化液营养心肌。最关键的是，使用有效抗生素控制肺部感染及机械通气有效的改善心肌缺氧。

【专家析评】

破伤风患者在急诊很常见，常见于创伤或分娩以后。破伤风梭状芽胞杆菌产生的溶血毒素，可引起局部组织坏死和心肌损害。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。本例患者诊断破伤风合并中毒性心肌炎、肺炎很明确，其心肌损害可能与患者缺氧、溶血毒素与大剂量破伤风免疫球蛋白的使用有关，其心律失常的原因则是其在严重心肌损害的基础上因抽搐诱发而导致。因此，在急诊处理破伤风患者时，除了常规采用破伤风免疫球蛋白中和游离的毒素、大剂量地西泮解痉镇静及抗感染治疗外，应密切关注该类患者心肌损害的情况及原因，动态检查心肌各项酶学指标及心功能状况，注意保护心肌，减轻心脏负荷，预防心律失常的发生，及时机械通气治疗减轻患者缺氧，随时做好心肺复苏的准备工作，以防患于未然。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：243-246
出版：人民卫生出版社