26岁女性，4天前受凉后出现畏寒和寒战，继之体温升高，最高达40.0℃，伴乏力及全身肌肉酸痛。2天前患者出现发作性呼吸困难和口唇青紫，夜间发作明显，持续约1小时，可自行缓解。自服“抗感冒”药物症状无明显缓解，外院拟诊为“心肌炎”，为进一步诊治转至笔者医院。该患者患有……

【病情介绍】

患者，女性，26岁。因“发热4天伴呼吸困难2天”于2011年3月24日就诊于笔者医院急诊。患者于4天前受凉后出现畏寒和寒战，继之体温升高，最高达40.0℃，伴乏力及全身肌肉酸痛。无咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无吞咽困难或进食、饮水反呛。2天前患者出现发作性呼吸困难和口唇青紫，以夜间发作明显，持续约1小时，可自行缓解，无端坐呼吸，发作期间未下床走动。自服“抗感冒”药物症状无明显缓解，外院拟诊为“心肌炎”，为进一步诊治转至笔者医院。既往体健，否认药物或食物过敏史。月经史：月经初潮15岁，经期5天，周期28天，末次月经日期2011年3月6日，未婚未孕。

体格检查：T 38.7℃，P 122次/分，R 26次/分，BP 115/65mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染或出血点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音无亢进或减弱，未闻及病理性心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，也未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肠鸣音正常。四肢肌力和肌张力正常。

辅助检查：心电图：窦性心动过速，心率122次/分，V2～V6导联T波倒置。尿液分析：酮体1.5，比重≥1.030，蛋白1.0，潜血大量，白细胞（−），pH 6.0，胆红素阴性，尿胆原3.3μmol/L。全血细胞分析：WBC 4.32×10⁹/L，N 87.4%，Hb 117g/L，PLT 106×10⁹/L。心脏标志物：MYO>500ng/ml，CK-MB 22.2ng/ml，TnI<0.05ng/ml。心脏型脂肪酸结合蛋白阳性。DIC分析：PT 12.3秒，PTA 72.7%，INR 1.1，FIB 322.7mg/dl，APTT 38.4秒，FDP 5～20μg/ml，D-二聚体941.6ng/ml。生化检查：ALT 93U/L，AST 332U/L，LDH 1688U/L，TP 84.7g/L，CK 3549U/L，A/G 0.87。急诊生化检查：钠126.6mmol/L，氯103mmol/L，钾4.89mmol/L，BUN 5.8mmol/L，肌酐37μmol/L。胸片示双肺纹理增粗，心影饱满（图1）。床边腹部B超示肝胆胰脾肾未见异常。

图1 入院时胸片示双肺纹理增粗，心影饱满

入院诊断：发热胸闷待查　病毒性心肌炎？

诊治经过：患者为年轻女性，首先出现发热，2天后出现呼吸困难，心电图显示窦性心动过速，V2～V6导联T波倒置，CK-MB均升高，心脏型脂肪酸结合蛋白阳性，因此拟诊“病毒性心肌炎”。急诊收入抢救室，予吸氧、心电监护、极化液和二磷酸果糖营养心肌，同时纠正电解质紊乱和支持治疗。由于患者的中性粒细胞百分比升高，不能排除继发的细菌感染，加用头孢他啶。第2天生化全套结果发现患者肌酸激酶明显升高（急诊当日不能完成该项检查），检查尿肌红蛋白为1459.7ng/ml。因此临床考虑存在横纹肌溶解，予以大量补液水化治疗，同时补充碳酸氢钠碱化尿液，预防肾功能损伤。并重新追问病史，患者3个月前曾出现类似症状，当时有发热，体温最高达40℃，伴乏力及肌痛，在外院输注“抗病毒及阿奇霉素近10天”后症状缓解，之后一直有乏力、倦怠等症状。

在完成初次评估后，对患者的病情进行二次评估：患者为年轻女性，有反复的发热、乏力、肌痛、肌酶升高，临床除考虑常见的感染性疾病之外，还有慢性感染的可能（如结核病、布鲁菌感染），以及恶性肿瘤等。由于患者有心肌损伤的证据，临床不能除外心肌炎或者为其他疾病过程导致的心肌受累。由于心肌的损害可能会引起恶性致命性心律失常，也是患者治疗过程中主要关注的问题，因此在监护的环境下进行患者诊断的排查。由于患者病史和常规查体中未找到明确的感染证据，因此主要进行肿瘤和结缔组织病，尤其是多发性肌炎和系统性红斑狼疮的筛查。进一步筛查免疫相关指标：血沉16mm/h，抗平滑肌抗体、胃壁细胞抗体、抗线粒体抗体阴性，抗核抗体1∶640斑点，核小体抗体、快速红斑狼疮因子、核糖体抗体、抗ENA抗体-SSB、抗ENA抗体-SSA、抗ENA抗体-Sm均阴性，抗ENA抗体-RNP阳性，抗核抗体1∶640斑点。免疫球蛋白G 23.9g/L，类风湿因子35.7IU/ml，C-反应蛋白94.9mg/L均升高；免疫球蛋白A和M、补体C3和补体C4、抗链“O”正常。全血肌红蛋白415.1ng/ml（正常值0～100ng/ml），NT-ProBNP 274.5pg/ml（正常值0～125pg/ml）。生化检验：谷丙转氨酶89U/L，谷草转氨酶442U/L，乳酸脱氢酶2950U/L，肌酸激酶9190U/L，α-羟丁酸脱氢酶1652U/L，肌酸激酶MB 197U/L，均升高。心脏超声提示少量心包积液。

患者入院后第4天凌晨4点，监护显示患者脉氧饱和度为零，同时患者出现呼吸困难，查体患者神情淡漠、应答迟钝、面部青灰、双手冰凉、手指苍白，查动脉血气分析示pH 6.81，PCO₂ 68mmHg，PO₂ 10mmHg，11.0mmol/L，BE−23.4mmol/L，SaO₂ 3%。增加吸氧流量（患者不能耐受面罩吸氧），未行其他特殊处理，约30分钟后双手变为青紫色，90分钟后手指颜色恢复正常的红润，整个过程呈现雷诺现象典型发作的三期变化。

结合患者雷诺现象发作的典型特点，对患者进行第三次评估：患者为年轻女性，出现发热、肌痛和雷诺现象，白细胞和血小板减少，肌酸激酶升高，抗核抗体和抗ENA抗体-RNP阳性，免疫球蛋白G升高，故结缔组织病可能性大，尤其是多发性肌炎，此外患者尿中有蛋白，有少量心包积液，应警惕系统性红斑狼疮的可能。自入院后第4天开始给予甲泼尼龙，每日500mg冲击治疗，持续3天，患者发热、肌痛症状随即缓解，未再出现雷诺现象发作，收入免疫科病房住院。

患者有雷诺现象、抗核抗体阳性、RNP阳性、有血液系统受累、尿蛋白阳性，考虑系统性红斑狼疮可能性大，患者肌酶明显升高、心肌酶升高、心电图有变化，考虑为潜在系统性红斑狼疮或炎性肌病累及心肌可能性大，暂不考虑病毒性心肌炎。继续予以甲泼尼龙，每日80mg，3天后减为每日40mg，并加用硫唑嘌呤，每日50mg口服；给予硝苯地平、维生素E烟酸酯防治雷诺现象。

入院后其他的辅助检查显示：狼疮抗凝物、ds-DNA、抗心磷脂抗体、β2-糖蛋白、冷球蛋白均阴性。Coomb：抗人球广谱（++），抗人球IgG（++）。血浆游离血红蛋白99mg/L（正常值<100mg/L）。血清触珠蛋白45.4mg/dl（正常值16～200mg/dl）。24小时尿蛋白定量0.14g/d。骨髓形态学提示增生性贫血。血培养3次阴性。巨细胞抗原和EB病毒IgM阴性。HBsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体阴性。肿瘤标志物：CA125 61.14U/ml，轻度升高。妇科超声未见异常。肌电图未见明显异常。肌活检显示：“主要病理改变为散在分布的坏死和再生肌纤维，提示坏死性肌病；许多肌纤维出现MHC1阳性表达，提示存在免疫性坏死性肌病可能；未发现代谢性肌病、肌营养不良的典型病理改变特点”，提示坏死性肌病。

坏死性肌病多见于肿瘤及自身免疫病患者，由于患者目前无明显肿瘤证据，考虑患者为混合性结缔组织病，坏死性肌病。已予以口服泼尼松，每日50mg和硫唑嘌呤，每日50mg，无胸闷和雷诺现象发作，入院后3周复查患者肌酶恢复正常，予以出院，门诊随访。

最终诊断：混合性结缔组织病，坏死性肌病。

重要提示

1．青年女性，出现发热、肌痛，伴呼吸困难，心肌酶升高，疑诊“心肌炎”；追问病史，3个月前曾有类似症状，发热伴肌痛，又是青年女性，想到了结缔组织病的可能，尤其是多发性肌炎和系统性红斑狼疮。
2．在急诊观察期间，因脉氧饱和度测不到而发现了雷诺现象发作，提示应完善自身免疫性疾病检查，确认了结缔组织病的诊断；及时予以甲泼尼龙冲击治疗，患者症状随即缓解。
3．但是患者肌电图检查未见异常，肌活检提示免疫坏死性肌病可能，最终排除了病毒性心肌炎，多发性肌炎的诊断亦不成立，考虑混合性结缔组织病可能性大。

【讨论】

一提到心肌炎，首先想到的是病毒性心肌炎。其实，除病毒外，还有很多原因可引起心肌炎，大致可分为三类。

1.感染性疾病病程中发生的心肌炎
其致病病原体可为细菌、病毒、真菌、立克次体、螺旋体或寄生虫。细菌感染时心肌受细菌毒素的损害可发生炎症反应，其中以白喉为著，成为该病最严重的并发症之一，伤寒时心肌炎不少见。细菌性心内膜炎可以延及心肌，伴发心肌炎，致病菌以葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌为主，脑膜炎球菌菌血症、脓毒血症等偶尔可侵犯心肌而引起炎症。多种真菌，如放线菌、白念珠菌、曲菌、组织胞浆菌、隐球菌等都可引起心肌炎症，但均少见。立克次体病，如斑疹伤寒也可有心肌炎症。螺旋体感染中钩端螺旋体病的心肌炎不少见，梅毒时心肌可发生树胶样肿。原虫性心肌炎主要见于南美洲锥虫病和弓形体病。近年来，病毒性心肌炎的发病率显著增多，受到高度重视，是当前最常见的心肌炎，各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的病毒最多见，绝大多数由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。

2.过敏或变态反应所致的心肌炎
就目前所知，风湿热的发病以变态反应可能性最大，风湿性心肌炎属于此类。

3.化学、物理或药物所致的心肌炎
化学品或药物，如依米丁、三价锑、多柔比星等，或电解质平衡失调，如缺钾或钾过多时，均可造成心肌损害，病理上有炎性变化；心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化。

1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准如下：

（1）病史与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷、头晕（心排血量降低）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。
（2）上述感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变：①窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞；②多源、成对室性期前收缩，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动；③2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。
（3）心肌损伤的参考指标病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显增高；超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左心室收缩或舒张功能减弱。
（4）病原学依据：①在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；②病毒抗体第2份血清中同型病毒抗体（如柯萨奇B组病毒中和抗体或流感病毒血凝抑制抗体等）滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥1∶640者为阳性，320者为可疑（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准决定）；③病毒特异性IgM≥1∶320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）；如同时有血中肠道病毒核酸阳性更支持有近期病毒感染。

同时具有上述1、2（①、②、③中任何一项）、3中任何2项，在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如具有4中的第1项，则可从病原学上诊断急性病毒性心肌炎；如仅具有4中第②、③项，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。在考虑病毒性心肌炎的诊断时，还应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。

参照急性病毒性心肌炎的诊断标准，该患者病毒性心肌炎的诊断是不成立的，原因如下：首先病毒性心肌炎多于发病前1～3周，有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感、咽痛，即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状，但是该患者出现呼吸困难之前2天才出现畏寒、寒战、发热，这不符合病毒性心肌炎的起病过程；其次，患者心电图、超声心动图均不符合病毒性心肌炎的诊断；最后，患者合并其他的重要症状，如发热、肌痛和雷诺现象，辅助检查还发现抗核抗体和RNP阳性，这均提示存在结缔组织病，而非病毒性心肌炎。

该病例的一个亮点就是在急诊留院观察过程中医师捕捉到了患者雷诺现象的典型发作。

雷诺现象是指因受寒冷或紧张的刺激后，肢端细动脉痉挛，使手指（足趾）皮肤突然出现苍白，相继出现皮肤青紫、变红，伴局部发冷、感觉异常和疼痛等的临床现象。发作常见于秋冬季节，多发于20～40岁的女性。常反复发作，可以是原发的，即其中约半数患者病因不明，称为雷诺病；也可以是继发的，即出现于其他已明确诊断的疾病者，称为雷诺现象。

对于雷诺现象，Raynaud认为是由交感神经活性过高所致；Lewis认为由动脉血管壁病变导致末梢血管对寒冷、情绪压力等刺激出现过度的反应，先收缩后淤胀所致。目前认为前列腺素代谢、微循环和血管内皮细胞的功能异常是本病的病理生理基础之一。多种风湿病都可伴发雷诺现象，包括系统性硬化病、混合性结缔组织病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎等，其中前两者的发生率最高，有些患者甚至在确诊前数年只有雷诺现象。

雷诺现象除累及手指和足趾外，偶可发生于耳廓、面颊、颏及鼻尖。最近研究还表明，结缔组织病患者的内脏也可发生雷诺现象，主要累及肺、心、脑和肾，受到寒冷刺激后，内脏血管发生一过性痉挛，引起脏器血流灌注减低。该患者在雷诺现象发作期间，还有呼吸困难，雷诺现象缓解后呼吸困难逐渐缓解，此外，患者有心肌酶升高，提示心肌受损，即有可能是“心脏雷诺”所致。

患者最终诊断为混合性结缔组织病，而非多发性肌炎或系统性红斑狼疮，这主要与患者的临床表现和辅助检查有关。

90%的多发性肌炎患者的肌电图呈肌源性损害，2/3的患者肌活检呈典型的肌炎病理改变，该患者的检查均不支持多发性肌炎的诊断。

美国风湿病学会1997年制订的系统性红斑狼疮诊断标准包括11项：①颊部红斑；②盘状红斑；③光过敏；④口腔溃疡；⑤非侵蚀性关节炎；⑥胸膜炎或心包炎；⑦蛋白尿（>0.5g/d）或尿细胞管型；⑧癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；⑨溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；⑩抗ds-DNA阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体，或狼疮抗凝物，或至少持续6个月的梅毒血清学试验假阳性三者中各具备一项阳性）；⑪在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。该分类标准的11项中，符合4项和4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为系统性红斑狼疮。其敏感性和特异性分别为95%和85%。该患者仅有心包炎、血液系统受累、抗核抗体阳性3项，不符合系统性红斑狼疮的诊断。

混合性结缔组织病（mixed connective tissue disease，MCTD）是Sharp等于1972年提出的一种新的结缔组织病，临床上表现为硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎、类风湿关节炎等的混合，而又不能确定其中哪一种结缔组织病，同时伴有高滴度抗核糖核蛋白（RNP）抗体。但是MCTD症状并非一成不变，往往会有逐渐演变的过程，应密切随访观察，及时调整诊断和治疗。

【专家析评】

患者为年轻女性，出现发热、呼吸困难，心肌酶升高，早期疑诊为“心肌炎”。但是病毒性心肌炎不宜轻易诊断，还应想到其他可能引起心肌损害的疾病。心肌炎是由于多种原因导致的心肌炎症，不同患者症状差异较大，包括发热、疲乏、心悸、胸痛或充血性心力衰竭，通常出现于上呼吸道感染之后。但是也有一些爆发性心肌炎的患者甚至可以在就诊的1～2天内因心力衰竭而死亡。患者心电图可见ST-T改变和传导阻滞，重症患者可出现恶性心律失常。心脏超声示弥漫性左心室功能减退和心脏扩大。大多数患者的心肌炎通常为非特异性且范围较局限，因此不推荐常规行心肌活检。该患者入急诊后，追问病史，既往有类似发作史，辅助检查发现抗核抗体和RNP抗体阳性，并在急诊观察期间捕捉到雷诺现象，为患者的诊断提供了一个突破口，即确定了患者为结缔组织病，虽然不知为哪一种，但及时给予甲泼尼龙冲击治疗，患者病情很快得到了控制，这一点提示，急诊不应等待诊断十分肯定明确后再给予治疗。

该患者的诊疗过程中有两点启示：①值班医师要认真观察病情，患者的任何细微的变化都要亲自去看一看，同时现代社会的电子科技也很发达，医师要善于运用自己手中的设备（如手机），随时记录患者的病情变化，为分析讨论提供依据。②急诊医师一般面临的患者都比较急而重，同时手头患者的资料又少，不可能像病房医师在获得准确的诊断后才开始治疗，这样也丧失了患者的救治机会，这正验证了急诊医师中流传的那句话：“急诊处置不求正确，但求合理”。关于病毒性心肌炎可以提醒大家注意一个“1/3法则”，就是1/3的患者可恢复正常，1/3的患者为稳定的左心室功能不全，1/3的患者为严重的左心室功能不全。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：265-271
出版：人民卫生出版社