已经证实，对于糖尿病患者，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）均有“护心”作用，但在真实世界复杂多样人群中，谁更胜一筹，仍然未知。

2022年2月，发表在《J Am Heart Assoc》的一项基于人群的队列研究显示，依据有无心衰和心血管疾病史，两种药物各有偏好人群。

SGLT2i与GLP-1RA均能“护心” 尚未各类真实世界人群中一比高下

65岁以上美国人中，近30%有糖尿病，而且过去几十年，糖尿病的患病率一直在稳步上升。糖尿病是心血管疾病的主要危险因素，与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者发生冠状动脉疾病、心肌梗死（MI）、卒中、心衰和其他心血管事件的风险更高。与非糖尿病患者相比，糖尿病和心血管疾病患者也更容易复发（如再梗死）和死亡。因此，糖尿病患者管理的一个关键重点是降低心血管事件发病率和死亡率。

SGLT2i通过抑制肾近端小管葡萄糖的再吸收来降低血糖。然而，在大规模、安慰剂对照、随机研究中，SGLT2i被证明可以降低心血管事件的风险，特别是因心衰住院的风险。

另一类降糖药物GLP-1RA，大规模随机研究也显示出有心血管获益。相对于安慰剂，GLP-1RA降低了MI、卒中和心血管死亡组成的复合结局风险，但对因心衰住院的影响尚未完全确定。

因此，最近的指南支持将具有心血管获益的新型药物（SGLT2i和GLP-1RA）纳入常规临床实践，并筛查具有心血管疾病高风险患者。然而，在临床实践中实施这些指南还存在不少阻碍。

目前还没有头对头比较SGLT2i与GLP-1RA心血管获益的大型试验，且与常规治疗患者相比，大多数试验人群存在较高的心血管疾病或多重心血管危险因素负担，而共病和虚弱负担较低。因此，在真实世界人群中，相对于GLP-1RA，是否从SGLT2i中获益更多，尚不清楚，并且因常规治疗人群的基线心血管疾病风险更为多样化，哪些亚组人群从哪种药物中获益更多，也是未知。

此外，安慰剂对照试验表明，SGLT2i对心血管的益处可能仅限于心衰事件，特别是有心衰病史的患者。这进一步强调了，在主要动脉粥样硬化性心血管疾病（MI、缺血性心脏病、周围血管疾病和脑血管疾病）和心衰的整个谱系中，评估SGLT2i与GLP-1RA相对有效性，非常重要。这些真实世界的证据，可以帮助临床医生和政策制定者根据动脉粥样硬化性心血管疾病和心衰的病史，为虚弱的老年患者选择最佳降糖药物。

真实世界研究：有心衰无心血管疾病SGLT2i获益大 无心血管疾病无心衰GLP-1RA获益大

发表在《J Am Heart Assoc》的该真实世界研究，在美国Medicare老年受益人中，评估了SGLT2i相对GLP-1RA对以下风险的影响：

（1）心衰住院风险；（2）MI、卒中或死亡组成的复合风险（主要心血管不良事件[MACEs]）；（3）MACE+心衰住院的复合风险（按动脉粥样硬化性心血管疾病和心衰的临床病史分层）。

识别出2013～2017年大于65岁的Medicare受益人，这些人在1年基线后开始处方SGLT2i（n=24747）或GLP-1RA（n=22596）。

根据基线期间的诊断，将患者分层为：（1）无心衰和无心血管疾病，（2）有心衰但无心血管疾病，（3）无心衰但有心血管疾病，（4）心衰和心血管疾病同时存在。

识别出从开始用药到治疗改变、死亡或退组期间的心衰住院和动脉粥样硬化性心血管疾病结局，并评估了倾向评分加权的2年风险比（RRs）和风险差异，并考虑了测量的混杂因素、信息删失和竞争风险。

在无心衰也无心血管疾病的患者中，与GLP-1RA相比，SGLT2i可降低心衰住院风险（倾向评分加权RR，0.65；95% CI，0.43～0.96）。在有心衰无心血管疾病的患者中，这种相关性最强（RR，0.48；95%CI，0.25～0.85）。

在无心血管疾病和无心衰的患者中，与GLP-1RA相比，SGLT2i患者的MI、卒中和死亡复合结局的风险略高（RR，1.31；95%CI，1.09～1.56）。但在有心衰亚组中，这种相关性表明SGLT2i更佳。

因此，与GLP-1RA相比，SGLT2i可降低有心衰但无心血管疾病患者的心血管风险。在既往无心血管疾病也无心衰患者中，GLP-1RA患者动脉粥样硬化性心血管疾病事件发生率较低。

该研究结果更适用于老年体弱人群

这项大型的基于人群的队列研究中，各亚组中SGLT2i较GLP-1RA与更低的因心衰住院风险相关；对MACE的估计作用，两类药物相当，相较而言GLP-1RA更为有利（除外同时患心血管疾病和心衰组）。

安慰剂对照随机研究的分析表明，SGLT2i对心衰住院和MACE的保护作用可能仅限于已确诊射血分数降低心衰患者，而对卒中的益处尚不确定。总的来说，SGLT2i对心衰住院的获益，比其对MACE的获益更令人信服，而GLP-1RA对MACE的影响似乎更强，但其对心衰住院的影响，在各研究中不一致。试验的亚组分析表明，GLP-1RA对MACE影响，在已确诊心血管疾病患者中更为一致。之前对临床研究数据的荟萃分析表明，在北美区域亚组分析中，相对于安慰剂，SGLT2i（以及在较小程度上，GLP-1RA）对MACE的有益作用更不确定。

最近，来自恩格列净相关研究的证据表明，其在射血分数降低心衰患者和射血分数保留心衰患者中，可以相似程度降低心衰住院的相对风险。根据这些估计，研究者预计SGLT2i对射血分数降低心衰患者和射血分数保留心衰患者，具有相同的心衰住院益处。

该研究结果发现，与GLP-1RA相比，在所有亚组中，SGLT2i的心衰住院风险更低，以及在同患心血管疾病和心衰患者中，SGLT2i的MACE和死亡率风险更低。

另一方面，在没有心血管疾病和心衰的患者中，对于MACE和卒中，相对于SGLT2i，GLP-1RA更有利，对MI和死亡率也稍有优势。

对于心衰住院+MACE复合风险，在伴或不伴心血管疾病的心衰患者中，SGLT2i的风险差异获益相对较大（＞2%）；另一方面，对于伴或不伴心血管疾病的无心衰患者，GLP-1RA风险差异相对较小（＜0.5%），且在统计学上没达到显著性。

重要的是，该研究扩充了心血管结局研究和最近的观察性研究的证据。与研究人群相比，该真实世界的Medicare受益人群总体平均年龄更高，共病和虚弱负担更高，已确诊心血管病负担更低。因此，该结果更适用于美国常规实践中的老年和体弱人群。

总之，在根据动脉粥样硬化性心血管疾病和心衰病史定义的各患者亚组中，该研究观察到治疗效果估计值有差异。使用基于常规临床实践环境中的经过验证的索赔数据算法的设计良好非实验性研究，可以帮助指导临床医生和政策制定者选择最佳药物。对这一主题的进一步研究，可阐明这些降糖药物心脏保护作用潜在的机制，并支持对有不同潜在心血管合并症的老年体弱患者处方最佳药物。

（选题审校：何娜 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Am Heart Assoc. 2022 Feb 15;11(4):e022376.
Cardiovascular Effectiveness of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors and Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists in Older Patients in Routine Clinical Care With or Without History of Atherosclerotic Cardiovascular Diseases or Heart Failure
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35132865/