59岁女性，8天前出现发热，39.5℃，无畏寒、寒战，在当地卫生院予输液治疗（具体不详），症状未好转。7天前出现上腹部隐痛、腹泻，遂就诊于当地镇医院，心电图检查正常，拟“中暑”，予针灸等治疗后无好转。2天前就诊于当地县人民医院，查血常规：WBC 8.4×10⁹/L，N 89.2%，Hb 102g/L，PLT 92×10⁹/L；肥达反应阴性；肝功能：ALT 104IU/L，AST 144IU/L，TP 55g/L，ALB 27g/L；腹部CT：脂肪肝，脾肿大；胸部CT：两肺少许炎症，左侧可疑少许胸腔积液，拟败血症，中毒性肝炎，伤寒住院治疗；期间体温波动于38～39℃，血压波动于80/50～90/60mmHg，予升压及抗感染治疗，病情无好转，遂转入笔者医院急诊。

【病情介绍】

患者，女性，59岁。因“发热8天，上腹部隐痛、腹泻伴胸闷7天”于2011年7月8日入院。患者8天前出现发热，39.5℃，无畏寒、寒战，在当地卫生院予输液治疗（具体不详），症状未好转。7天前出现上腹部隐痛、腹泻，日约4～5次，黄色稀便，伴胸闷，遂就诊于当地镇医院，心电图检查正常，拟“中暑”，予针灸等治疗后无好转。2天前就诊于当地县人民医院，查血常规：WBC 8.4×10⁹/L，N 89.2%，Hb 102g/L，PLT 92×10⁹/L；肥达反应阴性；肝功能：ALT 104IU/L，AST 144IU/L，TP 55g/L，ALB 27g/L；腹部CT：脂肪肝，脾肿大；胸部CT：两肺少许炎症，左侧可疑少许胸腔积液，拟败血症，中毒性肝炎，伤寒住院治疗；期间体温波动于38～39℃，血压波动于80/50～90/60mmHg，予多巴胺［6.0μg/（kg·min）］升压，予亚胺培南-西司他汀钠联合头孢曲松抗感染治疗，病情无好转，仍有发热、腹泻、上腹部隐痛不适，并出现尿量减少、血肌酐升高。于7月8日转笔者医院急诊，测血压［多巴胺6.0μg/（kg·min）维持］89/55mmHg，血常规：WBC 10.28×10⁹/L，N 89.4%；Lac 2.3mmol/L，CRP>90.0mg/L，Cr 141μmol/L，cTnI 6.02μg/L，BNP 577pg/ml；胸腹部CT：两下肺背侧散在炎症，两侧胸腔少量积液，慢肝样病变，胆囊结石（图1、图2）；腹部B超：脂肪肝，脾偏大，拟发热待查，心肌炎？感染性休克？，予补液、亚胺培南-西司他汀钠控制感染，多巴胺升血压，为进一步治疗拟上述诊断收入急诊重症监护病房。既往史：40年前发现胆囊结石。

图1 胸腹部CT：两肺纹理增多增粗，两下肺背侧见斑片高密度影，边界模糊；两侧少量胸腔积液（7月8日）

图2 胸腹部CT：脾肿大（7月8日）

入院诊断：感染性休克，多脏器功能不全（急性肾功能不全，急性肝功能损害，中毒性心肌炎，血小板下降），肠道感染？胆道感染？

入院查体：T 37.8℃，P 104次/分，R 24次/分，BP 96/55mmHg［多巴胺6.0μg/（kg·min）维持］。神志清、颈软、颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率104次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹稍隆，右上腹、剑突下压痛，肝区叩痛阳性，反跳痛阴性，未触及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（−）。双下肢无水肿。四肢活动可。

辅助检查：7月7日：肥达反应阴性，大便常规阴性；心肌酶谱：CK 426U/L，CK-MB 81U/L，cTnI 21.8μg/L。7月8日：血常规：PLT 52×10⁹/L，WBC 10.1×10⁹/L，D-二聚体>20mmol/L；血气分析：PO₂ 64.7mmHg，PCO₂ 27.5mmHg，FiO₂ 41%，氧合指数<200；肾功能：Cr 122μg/L，CRP>90mg/L；肝功能：ALT 93U/L，AST 197U/L，TBil 49μmol/L，DBil 45μmol/L，ALP 225U/L，ALB 23.8g/L，TP 50.5g/L；腹部B超：脂肪肝，脾偏大（床旁）。心电图见图3。7月9日BNP 1176pg/ml；心脏超声：左心室轻度增大，左心室壁偏厚，左心房增大，中度二尖瓣反流，EF 65.9%（床旁超声心动图）。7月15日BNP 133pg/ml；血气分析：PO₂ 83.7mmHg，PCO₂ 43mmHg，FiO₂ 21%，氧合指数>300；肾功能：肌酐46μg/L。7月21日血常规：PLT 256×10⁹/L，WBC 4.8×10⁹/L；肝功能：ALT 50U/L，AST 38U/L，STB 13μmol/L，CB 7μmol/L，ALP 93U/L，ALB 35.8g/L，TP 70.9g/L；心肌酶谱：CK 25U/L，CK-MB 8U/L，cTnI 0.02μg/L。ANA、ENA、ASO、RF等免疫系列检查未见异常。血培养4次均阴性。

图3 心电图 阵发性心房颤动（7月8日）

诊治经过：入院后予亚胺培南-西司他汀钠1.0g静点，每8小时1次（7月8日～12日），补液、扩容、多巴胺升压抗休克，甲泼尼龙、乌司他丁抗炎，温控毯降温，鼻导管给氧（5L/min），肝肾功能较前好转，血压恢复正常，7月11日停用多巴胺，但仍有发热，体温波动于37～39.6℃，呼吸促，多次测血气分析，氧合指数<200，结合之前的胸部CT，考虑继发ARDS，感染控制欠佳，故加用万古霉素1.0g，每12小时1次，覆盖阳性菌，停甲泼尼龙，仍有发热，高达39.6℃。7月12日查体发现左后背一处焦痂，大小0.5cm×0.5cm，考虑恙虫病，予米诺环素100mg，每天2次口服治疗，同时停用亚胺培南-西司他汀钠及万古霉素，24小时后体温逐渐下降，48小时后体温正常。

最终诊断：恙虫病，感染性休克，多脏器功能不全（心、肾、肝、肺、血液）。

转归：经米诺环素100mg，每日2次口服治疗24小时后体温渐下降，48小时体温恢复正常，治疗后第3天复查心肌酶学、BNP、肝肾功能、血小板、血气分析均恢复正常。米诺环素100mg，每日2次口服治疗疗程共10天停药，观察两天体温及生化指标无异常予出院。

重要提示

1．中年女性，来自恙虫病疫区。
2．临床特征为急性起病，持续发热，有上腹部隐痛、腹泻、胸闷，并出现血压下降、多脏器损害，脾肿大。难以用肠道感染、胆道感染解释休克，并且广谱抗生素治疗效果不佳。感染相关检查均阴性。
3．患者有典型皮损，入院时左后背有皮肤破损，入院后第4天演变成典型焦痂溃疡。
4．米诺环素100mg，每天2次口服诊断性治疗有效。

【讨论】

患者入院诊断考虑感染性休克，予补液、扩容、多巴胺维持血压、亚胺培南-西司他汀钠联合万古霉素抗感染治疗，休克症状好转，肝肾功能、心肌损害指标有所好转，但仍有发热，高达39.6℃，当时考虑是否为其他少见病原体感染可能。不明原因发热、多系统受累除考虑局部感染引起的感染性休克外，尤其是经积极抗感染治疗无效的情况下，需考虑以下可能：伤寒、副伤寒、恙虫病、结核病、败血症、感染性心内膜炎、流行性出血热等，该患者肥达试验阴性，无结核中毒症状，胸部影像学不支持结核，血培养阴性，心前区未闻及杂音，心脏超声未提示瓣膜赘生物，无“三痛”、“三红”表现，不支持伤寒、结核、败血症、感染性心内膜炎及流行性出血热。经全面查体发现左后背一明显焦痂，大小0.5cm×0.5cm，考虑恙虫病，予米诺环素100mg，每日2次口服治疗，停用亚胺培南-西司他汀钠及万古霉素，24小时后体温逐渐下降，48小时后体温正常。

回顾该患者的临床特点：①有野外草地坐卧接触史，且来自恙虫病疫区；②有发热，伴特征性焦痂；③脾肿大；④米诺环素片100mg，每天2次治疗2天有效。因此诊断恙虫病明确。恙虫病临床上以叮咬部位焦痂或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾大以及周围血白细胞数减少为特征，由于易造成多器官损害，故临床表现复杂和多样化，症状不典型，易造成误诊、漏诊。造成误诊、漏诊主要是因为：①临床经验不足，对本病缺乏警惕性；②病史询问不详细，体格检查不细致，遗漏重要特征性体征，特别是会阴、腹股沟、肛周、后背焦痂易遗漏；③临床表现不典型，特别是发病初期未见特征性焦痂或溃疡者；④某一并发症严重，扰乱医师诊断思路，引入歧途。要减少漏诊、误诊率，针对上述原因，总结如下：在疫区短期内出现高热者，应警惕本病的可能，进行详细的病史询问。了解发病前2周有无野外作业史及草地、林地坐卧史；寻找焦痂或溃疡，特别注意会阴、腹股沟、肛周、腋窝、后背等隐蔽部位；在临床表现不典型、不能排除本病的情况下，可给予氯霉素或米诺环素诊断性治疗，一般2～3天体温明显下降可诊断；抓住主要矛盾，无论有何严重的其他器官损害，只要发热患者见到特征性焦痂或溃疡，即要考虑本病，应早期使用有效的抗立克次体药物。

【专家析评】

恙虫病是由恙虫病立克次体引起的急性自然疫源性传染病，对人体的损害是全身性的，病原体从恙螨叮咬处侵入人体，先在局部繁殖，继而直接或经淋巴系统进入血液循环，产生毒素，引起全身毒血症状和多个组织器官的炎性病变。其基本病理变化是广泛的小血管炎，导致器官的急性间质性炎症、血管炎与血管周围炎，使实质器官充血、水肿、细胞变性，甚至坏死，引起各脏器不同的损害，严重者可导致多个器官功能衰竭，而使临床表现复杂和多样化，症状不典型，常造成误诊。

恙虫病的诊断标准：①有野外作业或草地坐卧接触史；②发热，伴特征性溃疡和焦痂；③淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大；④变形杆菌0xK凝集试验阳性或恙虫病间接免疫荧光试验阳性。具有以上3项并且试验性治疗有效可诊断。恙虫病主要流行于亚洲太平洋地区，尤其以东南亚多见。在我国，本病流行于广东、福建、广西、江西、湖南、云南、四川、贵州、西藏、安徽、陕西、江苏、浙江、山东、台湾和海南等省和自治区，以东南沿海地区多发。

恙虫病对心脏的损害常表现为间质性心肌炎，心肌间质水肿，有轻重程度不等的弥漫性或局限性细胞浸润，炎症常侵及乳头肌、心脏传导系统和心外膜，重症可有心肌细胞脂肪变性、空泡化甚至坏死，从而表现为心肌酶的改变，心电图可出现心律失常、ST-T段缺血改变等。恙虫病心肌损害可以为局灶性，也可以为弥漫性，其临床结果则视病损的数目和范围的大小而定。轻的局灶性炎症可无症状，重者则因弥漫性心肌炎而导致致命性心律失常和充血性心力衰竭。治疗应以控制原发病为主，特效药是氯霉素、多西环素或大环内酯类，治疗7～10天，辅以对症支持治疗，维持各脏器功能，维持生命体征稳定。该患者实验室检查示血肌钙蛋白I增高，经治疗后逐渐下降；超声心动检查：左心室轻度增大，左心室壁偏厚，左心房增大，中度二尖瓣反流，EF 65.9%；心电图为窦性心律，曾出现一过性心房颤动，ST-T轻度改变；既往健康，否认高血压、糖尿病及冠心病病史，因此，考虑为恙虫病所致的心脏损害。此病例未行心肌活检，如有心肌活检病理资料则能更进一步明确心肌病变情况。

关于恙虫病的肺部改变报道较多。有59%～72%的恙虫病患者可有肺部表现，胸部CT表现可以有磨玻璃影、纵隔淋巴结肿大、小叶间隔增厚、胸腔积液、肺门淋巴结肿大，间质增厚、实变，小叶中心性结节。恙虫病可伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是一种少见但很严重的并发症。年龄大、血小板减少、早期肺炎（出现呼吸窘迫前2天，胸片上出现浸润征象）均是ARDS的诱发因素。该患者表现为呼吸促，胸部CT表现为双肺纹理增多、增粗，两下肺背侧见斑片样高密度影，边界模糊；两侧少量胸腔积液，氧合指数<200，考虑并发ARDS。

另外患者并发感染性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）的发病机制可能和以下几点有关：①病原体侵入机体后，在血管内皮细胞繁殖，引起立克次体血管炎和血管通透性增加、血容量降低及组织水肿，并能激活激肽释放酶-激肽系统，加剧血管扩张，导致血压下降；②本病立克次体细胞壁含有的脂多糖是内毒素的主要成分，具有与革兰阴性杆菌内毒素相似的生物活性，可通过一系列病理生理过程造成MODS；③本病立克次体的另一种致病物质——磷脂酶A可引起宿主细胞中毒，溶解破裂。

因此积极治疗原发病是成功救治本病所致MODS的关键之一。恙虫病的特效药是氯霉素、多西环素或大环内酯类，在确诊后应该早期使用。氯霉素的血液系统副作用应考虑，该患者血小板下降，故选用米诺环素，经治疗后体温恢复正常，心肌酶学、BNP、肝肾功能恢复正常，血小板上升至256×10⁹/L，血气分析指标逐渐恢复正常。

在临床急诊工作中，急诊科医师经常面临不明原因发热，伴休克、多脏器功能损害的患者。病情危重、凶险，如不及时正确治疗，常会导致严重的后果。急诊科医师不但要掌握引起发热的常见病、多发病的特征，还要掌握一些少见的、疑难的疾病特征，开拓思路，避免漏诊、误诊，从而提高抢救成功率。

参考文献

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4．Jeong YJ，Kim S，Wook YD，et al. Scrub Typhus：Clinical，Pathologic，and Imaging Findings. Radiographics，2007，27（1）：161-172.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：322-328
出版：人民卫生出版社