28岁女性，主因“间断发热6个月，乏力4个月，突发右侧肢体活动障碍2天”就诊。该患者患有……

【病情介绍】

患者，女，28岁，2010年9月19日入院。主因“间断发热6个月，乏力4个月，突发右侧肢体活动障碍2天”就诊。6个月前在外院洗牙后出现间断发热，体温最高38.8℃，于当地三甲医院就诊未明确病因，自服退热药后体温可降至正常，发热间断出现，无节律，持续2个月后体温基本恢复正常。4个月前无明显诱因出现乏力，伴纳差、消瘦，于外院诊断为中重度贫血，行输血治疗后好转出院。10天前出现左眼颞侧视野偏盲，未予诊治，2天前出现右侧肢体麻痹、活动障碍，伴失语，无意识不清来笔者医院急诊就诊，行头颅CT诊断为右侧放射冠脑梗死，予以抗血小板、改善循环等药物治疗。发病来纳差，精神状态有异常，体重下降10kg。考虑诊断“脑梗死，结缔组织病？”收入风湿科病房。既往体健，有输血史。

体格检查：T 37.5℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。被动体位，神志淡漠，失语，慢性病容。双肺呼吸音粗，HR 78次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。左侧肢体可自主活动，左侧病理征（−），右上肢肌力3级，右下肢肌力2级，右侧病理征（+），可疑右侧偏身感觉减退。

辅助检查：血常规：WBC 9.06×10⁹/L，RBC 2.69×10⁹/L，Hb 63g/L，PLT 230×10⁹/L，网织红细胞百分比2.78%，绝对值0.075×102/L；肝肾功能、血脂正常，血清铁2.66μmol/L，偏低，叶酸、维生素K、维生素B12正常；铁蛋白282.9ng/ml，升高，转铁蛋白150mg/dl，偏低；IgA、IgG、IgM增高。骨髓细胞学：M/E=3.11∶1，粒系增生活跃，红系正常，血小板不少，NAP阳性率86%，积分117。血Na⁺、Cl⁻减低；胸片：未见异常。头颅CT：右侧放射冠区片状低密度影，梗死灶。

入院诊断：急性脑梗死，中度贫血。

诊治经过：入院后完善检查，血常规（9月20日）：WBC 13.55×10⁹/L，N 91.2%，RBC 2.67×10⁹/L，Hb 78g/L，PLT 114×10⁹/L，RET 3.1%；外周血涂片：部分中性粒细胞胞浆中可见中毒颗粒、空泡变性，部分红细胞大小不等，血小板形态大致正常。ESR 91mm/h；凝血三项：PT 15.9秒APTT 33.4秒INR 1.32，FIB 3.25g/L，D-二聚体456ug/L；生化：K⁺ 3.57mmol/L，Na⁺ 132.4mmol/L，Cl⁻106.6mmol/L，Glu 5.90mmol/L，BUN 4mmol/L，Cr 54μmol/L，ALT 9U/L，AST 20U/L，ALB 20g/L↓，CK 13U/L，CK-MB 7U/L，TC 2.92mmol/L，LDL 1.69mmol/L，Hs-CRP 73.5mg/L↑。ABG：pH 7.430，PaO₂ 183.7mmHg，PaCO₂ 34.9mmHg，BE −1.4mmol/L，SaO₂ 98.3%；NT-proBNP 1193ng/ml↑。呼吸道病毒九项均阴性；FT3 2.41pmol/L↓，FT4 20.83pmol/L，TSH 1.010mIU/L，ESR 24mm/h↑，CRP 45.6mg/L↑，RF<20IU/ml，IgG 1530mg/L，IgA 247mg/L，IgM 200mg/L，C3 43.2mg/L↓，C4 11.8mg/L↓，ANCA及抗dS-DNA组套均阴性，狼疮抗凝物（−）；抗心磷脂抗体IgM 13.85MPU/ml↑，IgG 8.88GPU/ml；Coomb试验（−）；Ham试验（−）；尿含铁血黄素试验（+）；PCT 0.34ng/ml；G试验<5，乙肝五项、HCV-Ab、HIV-Ab、TPAb均阴性，甲状腺功能+抗体均阴性。胸片（9月25日、29日）右肺大片渗出影，较前增多。肺CT示右肺中叶内侧陈旧性病变，双肺下叶膨胀不全，双侧胸腔积液，心包积液。头颅MRI+A（9月19日）：左基底节脑梗死（急性），右放射冠脑梗死（陈旧），左大脑中动脉闭塞，超声心动图检查：左心房扩大，二尖瓣赘生物形成（2.26cm×1.14cm），二尖瓣关闭不全（中），心包积液（少量）。腹部B超：脾实质不规则偏低回声区，脾梗死，胆汁淤积。血培养：副血链球菌（2次），痰培养肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌；尿培养光滑假丝酵母菌。抗感染先后应用青霉素480万U，每6小时1次；左氧氟沙星0.3g，每日2次，入院第7天病情加重，出现高热39.2℃，昏睡，双眼向右上凝视，呕吐白沫，肢体抽搐，应用卡马西平抗癫痫，给予脱水、降颅压治疗；肺炎加重，出现呼吸循环衰竭，给予气管插管，呼吸机辅助通气，多巴胺升压治疗，依据细菌培养和药敏先后应用万古霉素1g，每12小时1次；亚胺培南-西司他汀钠1g，每8小时1次；阿米卡星0.4g，每日1次，头孢哌酮-舒巴坦钠3g，每8小时1次；氟康唑0.4g，每日1次抗感染治疗。辅以活血、祛痰、保肝、营养支持、肠内营养及静脉营养，补白蛋白纠正低蛋白血症；输注红细胞纠正贫血。感染控制后撤除呼吸机，拔出气管插管。治疗1个月余，感染症状消失。半个月后脑功能恢复、营养状态改善，行二尖瓣人工机械瓣膜置换术。病理报告：二尖瓣瓣膜组织见急慢性炎症，局部肉芽组织形成，纤维组织增生、钙化，可见瓣膜上附着白色血栓及菌落，中性粒细胞浸润，符合亚急性感染性心瓣膜炎。赘生物培养：普通培养无病原菌生长。

最终诊断：亚急性感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成，二尖瓣关闭不全（中度），心功能Ⅱ级（NYHA分级），急性脑栓塞（左大脑中动脉），脾栓塞，左视网膜中央动脉分支栓塞，肺炎，尿路感染，肾小球肾炎？中度贫血，低蛋白血症。

治疗和转归：给予华法林长期抗凝治疗，于12月5日痊愈出院。随访患者目前未留下任何神经系统功能障碍，已恢复如常人。

重点提示

1．青年女性，间断高热的情况下突发运动障碍、失语等脑血管病表现，要考虑到体循环栓塞而非普通脑梗死。
2．出现新的心脏杂音、原有心脏杂音突然加重，心力衰竭加重。结合发热病史，需高度警惕感染性心内膜炎。
3．该患者发病前有明确洗牙史，在抗感染方面需充分考虑口腔寄生菌群。

【讨论】

患者病史较长，先后在各大医院就诊均未予确诊，曾在外院诊疗过程中查体听到心脏杂音，但未予重视，没有进一步进行相关检查以确诊。对一个28岁年轻女性患者，平素体健，突然发热，间断高热、寒战，长期发热，结合影像学证据，且经验性给予抗生素治疗有时有效。临床一线医师首先考虑诊断呼吸道感染是可以理解的。但应该多问个为什么？病程冗长，经久不愈，无法用肺炎解释，何况患者也没有免疫功能低下的基础疾病，如HIV、糖尿病、恶性肿瘤等，更难以用肺炎解释。其次就是自身免疫性疾病常见，围绕它，医师反复进行相关辅助检查，在实验室检查阴性的情况下，各个不同医院初诊的医师仍然乐此不疲、我行我素，重蹈覆辙，没能走出死胡同。这一点是在今后的治疗中需注意的。此病例还反映出临床医师对体格检查重视不够，流于形式，基本功不够扎实。在诊疗过程中已经出现了心脏杂音，未能顺藤摸瓜，明确病因，造成漏诊、误诊。什么时候“三基三严”都很重要。

【专家评析】

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是由细菌和非细菌（包括病毒、真菌及其他微生物）引起的心内膜炎症。根据病程分为急性、亚急性。还有其他许多分类方法。

IE的年发病率为3～10例/10万人次，以往多见于年轻心脏瓣膜病（以风湿性心脏病为主）患者，目前多见于无明确瓣膜病，但与医疗活动有关的老年患者及人工心脏瓣膜置换者。心导管技术的较普遍开展，心脏手术（如瓣膜置换术、导管介入堵闭术）、ICU长期血管内插管增多，及激素、免疫抑制剂的使用，IE患病率有所上升。死亡率为9%～26%。心力衰竭、栓塞、严重脓毒血症是致死的主要原因。病原菌也有了变化。在过去，草绿色链球菌是心内膜炎的最常见的病原菌。但是近年流行病学资料显示，金黄色葡萄球菌是主要的病原菌，约占39%；其次为溶血性链球菌、草绿色链球菌及D组链球菌（牛链球菌、粪链球菌）。其他能在无心脏病变基础上发生心内膜炎的病原体，如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、表皮葡萄球菌、立克次体、淋病双球菌、布鲁菌属、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、胎儿弯曲杆菌。心脏病基础上引起心内膜炎的病原体，如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、铜绿假单胞菌、黏质沙雷菌、类白喉棒杆菌、军团菌属、真菌。随着第三代头孢菌素的广泛应用，出现了新的β-内酰胺酶（ESBLs），其引起的心内膜炎的治疗给临床医师带来了新的挑战。

该患者是一例抢救非常成功的病例，但有几个问题应重视：

1．该例患者IE由洗牙诱发。口腔有创操作是IE的重要诱发因素，但文献显示大部分IE患者没有明确有创诱因。
2．对于发热超过1个月且原因不明确者，一定要行心脏超声检查除外IE。
3．抗生素应用剂量要足，疗程要够。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：381-384
出版：人民卫生出版社