10个糖尿病患者，9个胖。解决了胖的问题，糖尿病带来的很多问题就会迎刃而解。减重，除了运动，“食疗”也是重要手段。

2022年1月，英国、泰国和新西兰学者发表在《Diabetologia》的一项对荟萃分析和系统评价进行的伞状评价，评估了哪些类型的饮食干预最有利于2型糖尿病成年患者控制体重。

减重可解决糖尿病的很多问题 但缺乏饮食干预的指南

2型糖尿病是仅次于肥胖的全球流行病，其病因既有环境因素，也有遗传因素。2型糖尿病的发病主要是体重过度增加，这是一个复杂的疾病发生过程，涉及肠道激素、低程度炎症和代谢，可能包括一些来自肠道微生物群的代谢物。肝脏、胰腺和肌肉中异位脂肪积聚，会损害器官功能，导致高血糖，通常与高血压和血脂异常相关。

2型糖尿病需要终身管理，但即使治疗，也会出现致残和缩短寿命的并发症。如果没有国际性有效预防行动的承诺，那么到2045年，全世界将有6.29亿人患2型糖尿病。

减重可以改善所有体重相关风险因素，减少用药负荷。在强化减重计划期间或减重手术后早期，肝脏和肌肉胰岛素敏感性以及胰腺一期胰岛素分泌显著改善，骨骼肌和肝脏的异位脂肪迅速减少。70%～80%的2型糖尿病患者通过干预措施维持体重减轻10 kg以上，从而维持异位脂肪减少，逆转病理生理学并使胰腺形态正常化，可以在2年内恢复非糖尿病状态（36/149，糖尿病缓解临床研究[DiRECT]中为24%）。

人们多已意识到，减重对2型糖尿病有获益，但目前缺乏针对患者和医护人员的权威饮食指南。当前指南指出，各种饮食策略都可能有效，强调个性化体重管理，并考虑社会情况，但没有对饮食成分给出指导。因此，实践可能会被扭曲的证据和主张所误导。

伞状评价：2型糖尿病患者减重 极低能量饮食和配方食物替代品或最有效

发表在《Diabetologia》的该伞状评价，评估了2型糖尿病患者减重和缓解的饮食方法，为实践和临床指南提供信息。

首先，对已发表的减重饮食随机对照研究的荟萃分析进行了系统评价。检索MEDLINE（Ovid）、PubMed、科学网和Cochrane系统评价数据库截至2021年5月7日的研究。按饮食类型分层合并了减重结果，并使用AMSTAR来评估荟萃分析质量。使用GRADE来评估每项荟萃分析汇总结果的确定性。

第二，对MEDLINE（通过PubMed）、Embase和Cochrane中心对照试验登记中截至2021年5月10日的报告减重饮食后2型糖尿病缓解的任何干预研究进行系统评价。根据饮食类型和研究质量（Cochrane偏倚风险工具2.0和非随机干预性研究偏倚风险[ROBINS-I]）综合结果，并应用GRADE来评估。

识别出19项关于减重饮食的荟萃分析，涉及2～23项主要研究（n=100～1587），发表于2013～2021年。12项AMSTAR 2质量是“极低”或“低”，7项是“高”。

极低能量饮食（1.7～2.1 MJ/日（400-500 kcal））为期8～12周（高质量荟萃分析，GRADE低），减重最多，达到6.6 kg（95% CI -9.5，-3.7），减重多于低能量饮食（4.2～6.3 MJ/日[1000～1500 kcal]）。

配方饮食替代品（高质量、GRADE中等）在12～52周内减重2.4 kg（95% CI -3.3，-1.4）。

低碳水化合物饮食并不比高碳水化合物/低脂饮食更利于减重（高质量，GRADE高）。

与对照饮食相比，高蛋白、地中海式、高单不饱和脂肪酸、素食和低血糖指数饮食的差异很小（0.3～2 kg）或无差异（低至极低质量，GRADE极低/中等）。

对于2型糖尿病缓解，在373份记录中，16份符合纳入标准。在纳入初始低能量全饮食替代品的随机对照试验中，中位54%的参与者在1年时报告缓解（低偏倚风险研究，GRADE高），膳食替代和地中海饮食中分别为11%和15%（一些研究中存在偏倚风险，GRADE中/低）。

对于基于生酮/极低碳水化合物和极低能量食物的饮食，缓解的证据（分别为20%和22%）有严重和极严重偏倚风险，GRADE确定性非常低。

因此，对于已发表的低热量饮食用于2型糖尿病患者体重控制的荟萃分析，不支持任何特定的宏量营养素特征或风格优于其他。极低能量饮食和配方饮食替代品似乎是最有效的方法，提供的能量通常低于自我管理食物的饮食。包括低热量配方食物“全饮食替代”诱导期，对2型糖尿病缓解最有效。大多数证据仅限于1年或更短时间。需要进行良好的研究，评估对体重、血糖控制、临床结局和糖尿病并发症的长期影响。

饮食干预可能逆转2型糖尿病 但也需权衡利弊

该研究主要有以下发现：

1、极低能量饮食和配方食物替代品减重效果最佳。

该研究旨在为2型糖尿病患者体重管理提供饮食建议。因此，它侧重于对自由生活的个体进行干预，以期进行长期管理。基于方法学质量和证据确定性，对荟萃分析的伞状评价发现，与传统的低能量饮食相比，极低能量饮食和配方食物替代品的减重效果更大。

证据不支持低热量饮食优于高碳水化合物饮食或其他饮食方法，即高蛋白、地中海、高MUFA、素食和低血糖指数饮食。目前流行的间歇性禁食只在系统评价中涉及，并没有进行过荟萃分析（高偏倚风险的随机对照试验）。尽管“质量”不同，但结果相当一致：对于2型糖尿病的体重控制，没有一种饮食类型优于其他饮食类型。

体重管理对健康的益处，很大程度上取决于对体重的长期控制。引用的大多数证据与短期结局相关，与体重管理的诱导阶段初始减肥相关。很少有研究报告超过12个月的数据，以反映减肥能维持多久，这可能需要不同的行为策略。

2、饮食干预也需权衡获益和风险。

无论是药物治疗还是饮食，权衡获益和风险至关重要：治疗获益往往被高估，但危害却被低估。尽管所有类型饮食对体重控制都有类似效果，但研究中没有系统报告健康风险，并且可能存在差异。

早期减肥更快速且计划更密集，与长期体重结局更好相关，但如果不注意营养成分，严重限制热量，可能会产生不必要的影响。随着体重减轻，血压会下降，如果同时服用利尿剂或降压药，老年人和糖尿病患者常见的体位性低血压在快速减肥过程中会加剧。如果同时服用降糖药，可能会出现低血糖。除了营养完整的配方食品外，其他饮食可能会导致维生素和矿物质缺乏。

3、2型糖尿病缓解或主要是因体重减轻。

关于饮食干预2型糖尿病缓解的证据，目前非常有限。只有两项随机对照试验将缓解作为预先指定的结局，规模都相对较大，使用几乎相同的设计和饮食，结果非常相似，但在非常不同的人群中，尤其是糖尿病病程不同。如果他们保持足够的体重减轻，绝大多数人都可以获得缓解。

糖化血红蛋白降低和缓解的主要因素似乎是体重减轻，与饮食类型无关。从高确定性的高质量研究来看，强化诱导阶段采用完全饮食替代品的结构化方案是有效的。当患者不再符合诊断标准，且未接受降糖药治疗时，就为糖尿病缓解。为了确定已经开始降糖药治疗患者的病情缓解，有必要进行停药研究，必要时制定适当的重新使用方案。

总之，2型糖尿病患者为了健康着想，还是要控制好体重，不妨尝试饮食干预。

（选题审校：门鹏 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Diabetologia. 2022 Jan;65(1):14-36.
Diets for weight management in adults with type 2 diabetes: an umbrella review of published meta-analyses and systematic review of trials of diets for diabetes remission
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34796367/