13岁女孩，入院前20天无明显诱因出现头痛、头晕、发热，体温最高37.6℃，伴有发作性抽搐，发作时有意识丧失、双上肢屈曲、双下肢伸直、双眼上翻，数分钟后抽搐可缓解。于当地医院就诊，曾行腰穿、磁共振等检查，未确诊。患者意识障碍进行性加重，仍有发作性抽搐，为进一步诊治转来笔者医院。该患者怎么了？

【病例介绍】

患者，女，13岁7月。主因“发热伴头痛、发作性抽搐20天”于2011年6月14日以“颅内感染？继发性癫痫”收入院。患者于入院前20天无明显诱因出现头痛、头晕、发热，体温最高37.6℃，伴有发作性抽搐，发作时有意识丧失、双上肢屈曲、双下肢伸直、双眼上翻，数分钟后抽搐可缓解，于当地医院就诊，曾行腰穿、磁共振等检查，未确诊。患者意识障碍进行性加重，仍有发作性抽搐，为进一步诊治转来笔者医院，给予地西泮10mg静推后入抢救室。发病以来，患者感乏力，无呕吐、咳嗽、咳痰、盗汗，无腹痛、腹泻，食欲、精神较差，尿便正常，睡眠尚可。患者平素性格内向，发病前1周少语。既往体健，否认药物过敏史。

体格检查：T 38.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 136/71mmHg。发育正常，营养正常，神志呈药物镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在。全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及，下嘴唇有一4.5mm×1.0mm大小溃疡面，肿胀明显。气管居中，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音，心率92次/分，律齐，腹软，肝脾未触及。颈强直，双侧肌力正常，病理征阴性。

入院诊断：颅内感染？症状性癫痫。

诊治经过：血常规：WBC 8.79×10⁹/L，N 83.1%，Hb 97g/L，HCT 28%，PLT 206×10⁹/L；血气分析：pH 7.432，PCO₂ 40.0mmHg，PO₂ 92.3mmHg，BE−2.2mmol/L，HCO₃ 26.4mmHg，PO₂ 98.3%。头颅CT：左侧海马可疑斑片状低密度影：海马变性？轻度脑萎缩？左颞极蛛网膜下腔增宽。腰穿压力185cmH₂O。脑脊液常规：无色清，PandyT阴性，细胞数32/μl，白细胞数2/μl，多核细胞0/μl，单核细胞0/μl。脑脊液生化：Pro 15.0mg/dl，Cl⁻ 130.0mmol/L，Glu 3.0mmol/L。脑脊液结眀试验（−），结核分枝杆菌抗体（−）。Touch试验：EB-VAC-IgG、CMVIgG、HSV-I-IgG均为（+）；EB-VAC-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、COX-IgG、COX-IgM均为（−）。胸片提示肺部感染；胸片提示两肺纹理粗重、模糊；多次痰培养结果回报为金黄色葡萄球菌，对磺胺类、万古霉素、链霉素敏感；行肺CT检查提示双肺多发渗出性病变（图1）。

图1 6月30日肺CT：双肺渗出性病变，局部可见蜂窝状改变

患者入院后给予咪达唑仑、地西泮、丙戊酸钠联合抗癫痫治疗，头孢曲松2g，每12小时1次抗颅内感染治疗，阿昔洛韦0.5g，每8小时1次抗病毒治疗，同时脱水、醒脑、补液、营养对症支持治疗。因患者持续应用镇静剂控制癫痫，出现呼吸抑制及血氧下降，入院第3天给予气管插管、呼吸机辅助通气治疗。患者出现发热，体温最高38.5℃，虽然双肺未闻及明显啰音，但痰液增多，脑脊液提示颅内感染已控制，考虑为肺部感染，给予更换抗生素为美罗培南500mg，每8小时1次联合去甲万古霉素400mg，每12小时1次抗感染治疗。患者仍高热，体温波动在38.0～41.0℃，热型为弛张热，入院第10天患者突发心跳骤停，立即给予复苏后恢复自主心律，给予去甲肾上腺素维持血压。

患者多次痰培养结果及胸CT结果提示金黄色葡萄球菌为致病菌，给予去甲万古霉素加量至400mg，每8小时1次，并拔除深静脉置管。药物加量4天后患者体温逐渐下降，血压稳定，停用升压治疗，复查胸片好转。

最终诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫，金黄色葡萄球菌肺炎，感染中毒性休克，心肺复苏术后。

重点提示

1．这是个不能用一元论解释的病例，患者年龄<14岁，有明确口面部皮肤外伤史，起病后明确为金黄色葡萄球菌肺炎和病毒性脑炎。
2．该患者开始按小儿千克体重予抗生素治疗，效果不佳，改为足量后感染控制。足量足疗程的抗感染治疗对于控制感染十分重要。
3．患者在免疫状态低下时易合并多个感染，且该情况下的感染易导致严重的器官功能受累，如本例中的心脏受累。

【讨论】

金黄色葡萄球菌肺炎（staph ylococcus aureus pneumonia）是由金黄色葡萄球菌（一般为凝固酶阳性）所致的肺炎，占成人肺炎的2%～3%，幼儿、年老体弱者及手术后者发病率较高，临床上分为原发性与继发性两类。金黄色葡萄球菌单独不易侵入完整的呼吸道黏膜，因此原发性少见，大多继发于病毒性肺部感染（麻疹、流感等）、上呼吸道黏膜损伤，或肺和支气管因囊性纤维化瘤（幼儿多见）已遭损害，则金黄色葡萄球菌易于侵入，在医院内或婴儿室内发生交叉感染可引起流行，也可通过血行播散。本例患者为儿童，有皮肤感染及深静脉置管史，因此不除外血性播散的可能。

葡萄球菌能产生多种毒素和酶，如溶血素、葡萄球菌激酶、凝固酶等。患者常有弛张热，成人患者发热一般不太高，但迁延多日。新生儿可为低热或无热。肺炎发展迅速，中毒症状较明显，甚至呈休克状态。可有量不多、黏稠不易咳出的脓血性痰。早期肺部病变较少，但患者可出现严重的呼吸窘迫，并有过度换气。应注意询问有无化脓性扁桃体炎或上呼吸道感染史，查体时注意是否有皮肤感染（脓疱、小疖肿、睑缘炎、甲沟炎），注意婴儿有无猩红热或麻疹样皮疹，儿童有无荨麻疹，胸部查体注意脓胸或脓气胸体征，有无肝脾肿大。进行痰、血液及胸腔穿刺液细菌培养及药敏试验可明确诊断。肺部X线检查可见小斑点阴影迅速扩大成大片状，病灶中心呈蜂窝状或肺气囊改变，可出现胸腔渗液或肺大疱。但此病临床症状与胸片所见不一致。当肺炎初起时，临床症状很重，而X线征象却很少，仅表现为肺纹理重，一侧或双侧出现小片浸润影；当临床症状已趋明显好转时，在胸片上却可见明显病变，如肺脓肿和肺大疱等。本例患者发热、痰多，但胸片表现未见明显异常，10余天后胸片出现浸润影，肺CT见渗出性病变。因患者自行要求转院，故未能追踪后期影像学变化。

金黄色葡萄球菌肺炎治疗上应注意尽早清除原发感染灶。抗生素治疗应早期、联合、长疗程，大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，且对甲氧西林的耐药性正在增加。一般主张用一种能抗青霉素酶的青霉素。患者并发脓胸、脓气胸，应及时抽脓、排气，必要时行胸外科治疗。本例患者初始应用去甲万古霉素时，因考虑未满14周岁，剂量按照千克体重计算后给予400mg，每12小时1次，始终炎症控制不满意，在确定病原体后加量至400mg，每8小时1次，很快体温下降，痰液减少，血压稳定，因此足量的抗生素治疗非常重要。

【专家析评】

本例患者13岁，“发热伴头痛、发作性抽搐20天”入院。入院后脑脊液检查提示为病毒性脑炎，痰培养提示为金黄色葡萄球菌肺炎，在治疗期间曾发生呼吸停止和心跳停止，经过呼吸道插管和心肺复苏抢救成功，但是患者始终处于感染中，同时合并病毒感染和细菌感染，主管医师根据患者的症状、体征、发热的热型以及体液检查和辅助检查等指标，及时判断感染部位及感染程度，及时合理地应用抗生素治疗，使病情及时得到控制。这是一个复杂的典型病例，提示如何针对病情合理应用抗生素，有很多值得借鉴的地方。任何具体病例均需医师根据情况进行个体化治疗，不可拘泥于指南或药物说明。

参考文献

1．盛瑞媛．金黄色葡萄球菌肺炎．医师进修杂志，2002，25（1）：13-14.
2．黄费湘．肺部感染的临床X线分析．中外医疗，2010，29（35）：173-174.
3．汪瑞忠，方琴，房华，等．医院获得性肺炎病原菌细菌耐药性分析．中国感染与化疗杂志，2011，11（1）：54-56.
4．Lodise TP，Graves J，Evans A，陈钊．万古霉素最低抑菌浓度与甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌菌血症万古霉素治疗失败关系分析．中国感染与化疗杂志，2010，10（2）：152.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：385-388
出版：人民卫生出版社