老爷爷反复发作胸闷、喘息10年，曾于笔者医院心内科住院诊断为慢性心功能不全，经治疗好转出院。入院前2天，受凉后出现喘息加重伴咳嗽、咳黄痰、发热，体温最高38.5℃，夜间不能平卧入睡，伴尿少，就诊于笔者医院急诊科，为进一步诊治收入急诊病房。该患者患有何病？如何治疗？

【病情介绍】

患者，男性，85岁。因“间断喘息10年，再发伴咳嗽、咳痰2天”于2011年6月18日入院。患者10年来反复发作胸闷、喘息，夜间高枕卧位入睡，曾于笔者医院心内科住院诊断为慢性心功能不全，经治疗好转出院。2天前患者受凉后出现喘息加重伴咳嗽、咳黄痰、发热，体温最高38.5℃，夜间不能平卧入睡，伴尿少，就诊于笔者医院急诊科，为进一步诊治收入急诊病房。既往史：冠心病病史20年，脑梗死病史4年，遗留右侧肢体活动不利、失语，卧床1年，压疮半年，否认高血压、糖尿病病史，否认药物过敏史。

体格检查：T 38.2℃，P 112次/分，R 24次/分，BP 132/89mmHg。神志欠清，消瘦，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，双肺底为著，散在干鸣音，心率112次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿，骶尾部可触及3cm×4cm大小压疮。

辅助检查：血常规：WBC 10.7×10⁹/L，Hb 109g/L，N 83.8%，PLT 88×10⁹/L；血气分析：pH 7.46，二氧化碳分压24.7mmHg，氧分压95mmHg，BE −6.3mmol/L，碳酸氢根17.7mmol/L；生化全项：TP 48.9g/L，ALB 24.7g/L，PA 0.09g/L，N^a+ 156mmol/L，Cl⁻ 124.7mmol/L，CO₂ 21.4mmol/L，BUN 10.62mmol/L，Ca²⁺ 1.92mmol/L，血磷0.71mmol/L，CHO 2.44mmol/L，LDH 355U/L，HDL 0.52mmol/L，LDL 1.23mmol/L，CRP 141.21mg/L。BNP 9219ng/L。尿常规：尿潜血（++），尿白细胞（+++），镜检红细胞2～3个/HP，镜检白细胞满视野。胸片（6月18日）：考虑肺水肿，不除外合并感染。

入院诊断：重症肺部感染；泌尿系感染；慢性心功能不全急性失代偿期，心功能Ⅳ级；冠状动脉粥样硬化性心脏病；陈旧性脑梗死；呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；低蛋白血症；电解质紊乱，高钠血症、高氯血症、低钙血症。

诊疗经过：患者入院后经验性应用拉氧头孢2g，每日2次抗感染，间断后鼻道吸痰，予吸氧、雾化、祛痰、平喘、补液等常规治疗。患者体温进行性下降，6月22日痰培养回报铜绿假单胞菌，对头孢菌素、喹喏酮类、碳氢霉烯类抗生素敏感。因对头孢吡肟定量结果≤2，改用头孢吡肟2g，每日2次；尿培养示酵母样真菌，加用氟康唑0.4g，每日1次，碳酸氢钠膀胱冲洗每日2次。患者体温波动在37～38℃，6月27日患者突发高热，体温39.1℃，血压下降，予多巴胺5～10μg/（kg·min），当日痰培养回报铜绿假单胞菌及鲍曼/溶血不动杆菌。铜绿假单胞菌药敏同前，鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮-舒巴坦钠敏感，对左氧氟沙星及亚胺培南中介，余均耐药，尿培养阴性。胸CT示双肺感染，左侧胸腔积液。

抗生素改用头孢哌酮-舒巴坦钠3g，每8小时1次，拔除深静脉导管。7月1日体温降至36.5℃，痰培养示鲍曼不动杆菌，药敏同前，管尖培养铜绿假单胞菌，血尿培养未见细菌生长，因患者体温不高，痰量减少，血压升至正常水平，继续应用头孢哌酮-舒巴坦钠，剂量3g，每12小时1次。7月3日、7日痰培养仍为鲍曼不动杆菌，未见铜绿假单胞菌，7月12日血、尿、痰培养未见细菌生长，降阶梯治疗，停用头孢哌酮-舒巴坦钠，改美洛西林钠-舒巴坦2.5g，每8小时1次，感染控制好，患者于7月20日带药出院。住院期间胸部X线片见图1～图6。部分化验结果对比见表1。

表1 部分化验结果对比

图1 2011年6月19日胸片

图2 2011年6月27日胸片

图3 2011年7月8日胸片

图4 2011年6月28日胸CT

图5 2011年7月12日胸CT

图6 2011年7月19日胸CT

重要提示

1．高龄患者，既往有脑梗死病史，长期卧床，咳痰不利，心功能不全，肺循环差，易出现重症肺部感染。
2．适时根据药敏及临床症状调整抗生素治疗是治愈感染性疾病的关键。

【讨论】

重症肺部感染抗生素的应用至关重要，需要结合细菌培养结果及药敏结果科学合理的应用抗生素。在培养结果回报前抗生素的选用应选择覆盖广、耐药率低的药物，同时还要结合科室检出率，尤其要覆盖科室常见病原菌。此病例抗生素应用过程如下：

患者开始抗生素的选择是根据CAP治疗指南选择第三代头孢菌素，幸运的是，患者很快便有了病原学证据及相关药敏，这对于正确选择抗生素提供了极大帮助。根据药敏调整抗生素后患者病情曾一度好转，但之后突发高热，再次根据痰的药敏调整抗生素，选用头孢哌酮-舒巴坦钠主要是基于铜绿假单胞菌及不动杆菌耐药率在2009～2010年CHINET检测中耐药率优势明显，临床效果也得到各方证实。由于感染比较严重，剂量选择3g，每8小时1次，重拳猛击能够有效控制感染的进展。之后在患者症状减轻后适时降阶梯治疗，降阶梯使用抗生素有望缩短患者的病程，提高治愈率。

【专家析评】

该病例是比较典型的脓毒血症、感染中毒性休克患者，特点为高龄男性，急性发病，冠心病病史20年，脑梗死病史4年，卧床多年，伴有压疮和营养不良。急性心力衰竭、卧床、营养不良、免疫力低下为此次肺部感染的主要诱发因素。入院当时为社区获得性肺炎，入院后给予抗生素及相关治疗后体温下降，症状好转，但在第5天后体温再次增高，培养为铜绿假单胞菌和鲍曼/溶血不动杆菌，表明可能又出现了新的院内获得性肺炎。在重症感染后出现的血压下降需要血管活性药物维持血压，表明出现了感染中毒性休克。这类患者的死亡率非常高，但从此例患者治疗结果上看是比较满意的，最关键的治疗是抗感染选用了合适的抗生素，及时控制了炎症。

这是一个治疗比较棘手的患者，心力衰竭是肺部感染最重要的诱因之一，感染又加剧了心肌的损伤，循环的衰竭导致多脏器功能不全，直至出现MOF。因此在治疗上对心力衰竭的控制也极其重要。这就要考虑在补液的同时注意心脏功能的情况，调整合适的前后负荷，给予正性肌力药物，保证组织灌注的需要。本病例未过多的描述心脏治疗的情况，但从BNP的变化来看，心功能很快恢复了，不仅得益于感染的控制，也得益于心力衰竭的控制。当然纠正电解质紊乱、营养支持、呼吸道加强管理、其他脏器的保护等也是不可缺少的治疗，应全面考虑问题才能达到良好的效果。

参考文献

1．汪复，朱德妹，胡付品，等．2009年中国CHINET细菌耐药监测．中国感染与化疗杂志，2010（5）.
2．汪复，朱德妹，胡付品，等．2010年中国CHINET细菌耐药监测．中国感

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：409-412
出版：人民卫生出版社