21岁男性，4个月前一次着凉后出现发热，体温39℃左右。伴咳嗽，干咳为主，少量白痰，发热时伴有头痛、肌肉酸痛，咳嗽时有轻度胸痛，当地诊所考虑“肺炎”。间断治疗1个月效果不佳，遂转至当地市医院呼吸科住院治疗。因病情逐渐加重转至上级医院，后因行心脏手术转至笔者医院。该患者患有何病？如何治疗？

【病情介绍】

患者，男性，21岁。主诉“发热4个月，喘憋1周”于2010年3月4日来诊。患者自述4个月前一次着凉后出现发热，体温39℃左右。伴咳嗽，干咳为主，少量白痰，发热时伴有头痛、肌肉酸痛，咳嗽时有轻度胸痛。无喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛，无呕吐、腹泻，无心悸、腹痛等不适。当地诊所考虑“肺炎”，给予阿莫西林、氨曲南点滴和感冒冲剂、板蓝根口服治疗。间断治疗1个月效果不佳，仍每日发热，偶有畏寒、寒战，体温高峰38～41℃，仍有干咳伴极少量黄白痰，咳嗽时伴有双侧胸部疼痛。遂转至当地市医院呼吸科住院治疗。查血常规：WBC 8.8×10⁹/L，N 73.6%，Hb 130g/L，PLT 117×10⁹/L；肝功能：TBil 39.2μmol/L，DBil 20.0μmol/L，ALT 110U/L，Alb 30g/L；肾功能：Cr 88μmol/L，BUN 6.51mmol/L；心肌酶谱：CK 329U/L，CKMB 73μg/L，LDH 1092U/L；尿便常规正常；心电图提示窦性心动过速。查肺炎衣原体抗体1∶40，冷凝集试验1∶64；肺炎支原体抗体、军团菌抗体、结核分枝杆菌抗体均阴性；查胸部CT提示少许条索影（图1）。

图1 入院时胸部CT

考虑“衣原体肺炎可能，病毒性肺炎不除外，心肌炎可能，药物性肝损可能”。联合使用头孢哌酮-舒巴坦、阿奇霉素、左氧氟沙星抗炎治疗，同时加用利巴韦林抗病毒治疗，每日使用地塞米松5mg对症治疗，以及保肝、营养心肌等支持对症治疗。抗炎、抗病毒治疗2周病情无好转，并逐渐出现低氧，自然不吸氧状况下指氧93%左右，发热、咳嗽、胸痛情况无明显变化，不服退热药时仍每日发热，有时体温高峰可达40℃以上。

因病情逐渐加重转至上级医院，查HIV、乙肝都为阴性，查血培养阴性，查腹部B超提示肝稍大、回声增粗，查CTPA未见肺栓塞征象，查胸部HRCT可见双肺多个结节病变（图2）。

图2 胸部CT示双肺多个结节病变

行肺部结节穿刺活检可见纤维素样物和少许淋巴细胞、中性粒细胞浸润。查经胸超声心动图可见左心室腱索赘生物16mm×13mm。诊断“感染性心内膜炎、机化性肺炎”，给予美洛西林+依替米星输液治疗3周，患者病情仍逐渐加重，每日发热体温最高可达41℃。

因感染控制不佳，考虑为心脏瓣膜局部病灶未清除所致。为行心脏手术转至笔者医院。笔者医院复查心脏超声提示赘生物20mm×11mm，体温持续在40℃以上，心率可达160次/分。因患者一般状况迅速变差，转来笔者医院急诊，因病情危重入抢救室。个人史、既往史无特殊。

体格检查：BP 132/88mmHg，HR 145次/分，R 30次/分，T 39.5℃，SPO₂ 94%（储氧面罩15L/min）。患者神清，重病喘憋面容。全身皮肤未见皮疹和出血点，无颈静脉怒张，颈软无抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无呼吸音减低；心律齐，心音有力，未闻及心脏杂音；四肢活动好，无水肿；腹部软，无压痛、反跳痛、肌肉紧张，胆囊区、阑尾区无压痛，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：WBC 9.1×10⁹/L，N 75.6%，Hb 110g/L，PLT 157×10⁹/L；肝功能：TBil 49.2μmol/L，DBil 28.0μmol/L，ALT 125U/L，Alb 28g/L；肾功能：Cr 128μmol/L，BUN 8.51mmol/L；心肌酶谱：CK 309U/L，CK-MB 30.1μg/L，cTnI 0.55μg/L；动脉血气分析：pH 7.33，PaO₂ 67mmHg，PaCO₂ 30mmHg，BE −8.8mmol/L。

入院诊断：亚急性感染性心内膜炎。

诊治经过：入室后给予吸氧监护，抽血培养，每小时1次，共抽3次血培养后开始经验性抗感染治疗。选用万古霉素+阿米卡星联合治疗，以及其他输液支持对症治疗。患者体温、症状、氧合以及一般情况仍无好转，第3天将阿米卡星换为亚胺培南-西司他汀钠。第4天因患者储氧面罩吸氧时氧合在90%左右，给予患者经口气管插管接呼吸机辅助通气，氧浓度50%+PEEP 10cmH2O的条件下可维持指氧93%左右。多次经气管插管吸痰送检细菌、真菌、结核涂片、培养均阴性，5次血培养结果均阴性，抽血查免疫全套、肿瘤标志物全套均阴性，复查床旁胸片提示双肺多发渗出（图3）。

图3 胸部X线片示双肺多发渗出

考虑患者病毒和PCP感染不能除外，加用阿昔洛韦、磺胺+甲泼尼龙治疗，同时加用免疫球蛋白静脉治疗。患者病情无改善，1周后呼吸机100%纯氧仍不能维持氧合，给予患者体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗。做特殊感染项目的全面筛查时Q热立克次体抗体回报阳性，结合临床考虑Q热诊断可能性大，胃管入米诺环素+氯霉素治疗。患者病情迅速出现好转，抗Q热治疗3天后体温降至正常，4天后氧合改善明显，停用ECMO，10天后停用呼吸机并拔除气管插管，20天后病情好转返家并门诊随诊。

最终诊断：亚急性感染性心内膜炎，肺部感染，Q热立克次体感染。

重要提示

1．年轻男性，既往体健，亚急性起病。
2．主要表现为IE症状，且超声可明确诊断，但多次血培养（−），经验性抗感染治疗效果差。
3．ECOM在关键时刻的生命支持。
4．明确特殊病原体感染后，对症用药，迅速好转。明确病原体为治疗感染之根本。

【讨论】

该患者为不明原因发热（FUO），FUO的病因中最常见的仍然是感染性疾病，其中感染性心内膜炎是必须要考虑的一种病因。该患者经多个医院的UCG都证实为感染性心内膜炎。感染性心内膜炎的初始治疗原则是：急性者每小时1次共做3次血培养后开始经验性治疗；亚急性者若第2日仍未见细菌生长，则再做血培养3次后开始经验性治疗；已开始使用抗生素者停药3～5天后开始做血培养；经验性抗感染方案首选青霉素类+氨基糖苷类，次选头孢曲松，替代方案为万古霉素+（或不加）氨基糖苷类，疗程4～6周。

但是该患者经过规律抗感染治疗无效，且多次血培养结果为阴性，因此可以将该患者归纳为“血培养阴性的抗感染治疗无效的感染性心内膜炎”。根据现行的5年制、7年制、8年制人卫版统编内科学教材“感染性心内膜炎”一章均明确指出：血培养阴性的感染性心内膜炎最常见的病因是真菌、Q热立克次体和鹦鹉热衣原体感染。

因此，该患者虽属少见，但是教科书已早有提及。

【专家析评】

本例患者以急性发热起病，突出表现包括：①发热；②肺炎表现；③肝功能异常；④心内膜炎；⑤白细胞正常；⑥普通抗生素治疗无效。

Q热又称“昆士兰热”，是一种由立克次体所致的全身感染性疾病，主要累及的脏器包括肺、肝和心（包括心肌和瓣膜）。其传染源多为家畜或昆虫，在人群中也可以传播。

本例患者在临床表现上比较典型，但是由于患者没有家畜接触史，也非来自牧区，因此医师不易考虑到Q热的可能性。

在此可以总结出：如果患者同时出现发热、肝损害和心内膜炎，应当考虑患者是否存在Q热的可能性，并可以通过检查Q热特异性抗体帮助确诊。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：414-418
出版：人民卫生出版社