46岁男性，因持续右下腹痛6天入院。该患者持续右下腹痛，阑尾区压痛，B超检查疑为阑尾炎。但按阑尾炎保守治疗3天，病情不见好转，经消化和皮肤科医师会诊，最终确诊。

【病例摘要】

患者男性，46岁，工人。

主诉

持续右下腹痛6天。

现病史

11天前原因不明出现右下腹痛，呈持续性刺痛，无不洁饮食史。发病前无外伤史，无上呼吸道感染史，无慢性腹痛、腹泻、脓血便史，无结核病史。发病后腹痛进行性加重，影响夜间入睡，但无腹泻、发热、恶心、呕吐，由于腹痛剧烈，诊断不明收医院急症科进一步诊治。

体格检查

体温36.5℃，血压120/70mmHg。神志清，痛苦面容。巩膜、皮肤未见黄染。浅表淋巴结不肿大及无压痛。头颈和心肺无特殊异常发现。腹部平坦，未见肠型和逆蠕动波，右下腹阑尾处有压痛，但反跳痛不明显，Rovsing征阴性，肝、脾未触及，肝区无叩击痛。

诊治经过

血常规示白细胞8.9×109/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞39%，大便常规无异常发现。血淀粉酶127U/L（参考值：20～115U/L）。腹部CT检查无重要异常发现。阑尾B超检查显示阑尾轻度增大，解剖层次模糊，疑诊为急性阑尾炎。给予头孢曲松与甲硝唑联合静脉滴注，治疗3天腹痛不见减轻，病情不见好转，经消化内科会诊疑为带状疱疹，又请皮肤科会诊，确诊为带状疱疹并下腹壁皮神经炎。

【诊治体会与教训】

本例患者持续右下腹痛，阑尾区压痛，B超检查又疑为阑尾炎。因此，开始诊断阑尾炎并按阑尾炎保守治疗3天，病情不见好转才重新考虑诊断，经消化和皮肤科医师会诊，最后确诊为带状疱疹，对此病例延误了诊治时间。由于思维能力和观察不够仔细，在诊断上走了弯路，做了一些不必要的检查，造成资源浪费，也给患者带来不必要的经济负担。教训是深刻的。

腹痛是急性阑尾炎最重要和最常见的症状，约有98%急性阑尾炎患者以此为首发症状。70%～80%患者转移性腹痛是其特征。一般开始在上腹部或脐部痛，持续6～36小时后，疼痛转移至右下腹部，且疼痛加剧，此时大多患者伴恶心、呕吐、发热等周身症状。体温升高、白细胞总数和中性粒细胞均升高。右下腹压痛与反跳痛，腰大肌征、闭孔内肌征阳性。B超检查显示阑尾明显肿胀，阑尾各解剖层次消失不清，阑尾纵切面不规则管状低回声。CT检查也可协助确诊。回顾诊疗过程，本例无转移性腹痛，不发热、血常规正常，来诊时已是病程第6天，如果是阑尾炎应已化脓并发腹膜炎，但患者无局限性腹膜炎的症状与体征，而抗菌治疗病情不见好转。以上几点足以排除急性阑尾炎。

带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒感染引起，原发感染为水痘，潜伏再度激活则引起带状疱疹。有亲神经和皮肤的特征。潜伏期为7～12天。症状表现为皮肤损害和神经受累两大方面。临床上也有部分患者仅有神经受累而无皮肤受损者，本例即属此型。神经受累：①以胸段肋间神经为多见，约占60%。②累及面神经和三叉神经，引起面部带状疱疹；三叉神经第一支受累，引起眼部带状疱疹；头部带状疱疹。③病变累及前角运动神经元，可引起肌无力或相应部位的皮肤发生麻痹。④病毒直接从脊髓神经前、后根向上侵犯中枢神经系统时，可引起疱疹性脑脊髓膜炎及脑膜炎。⑤少见部位尚有额部、背部、腹部、臀部疱疹；侵犯口腔、阴道、膀胱黏膜引起疱疹。神经痛为本病明显特点之一。疼痛程度轻重不等，且与皮疹严重程度不平行。有些病例神经痛可持续数月甚至数年不等。

（池肇春）

参考文献

[1] 池肇春，邹全明，高峰玉，等．实用临床胃肠病学[M]．2版．北京：军事医学科学出版社，2015.
[2] CHEN L K，ARAI H，CHEN L Y，et al. Looking back to move forward：a twenty-year audit of herpes zoster in Asia-Pacific[J]. BMC Infect Dis，2017，17（1）：213.
 [3] MARIN M，HARPAZ R，ZHANG J，et al. Risk factors for herpes zoster among adults[J]. Open Forum Infect Dis，2016，3（3）：ofw119.

（环球医学编辑：常路）

来源：《腹痛诊断、鉴别诊断与治疗》
作者：池肇春
出版：人民卫生出版社