60岁女性，患有冠心病、高血压、糖尿病多年，控制均不理想。本次发病前曾有受凉经历，随后出现发热，体温最高可达40℃，自行服布洛芬混悬液，体温可暂时有所下降，但随后再次升高。病来无咳嗽、咳痰，自觉呼吸困难，曾于社区医院行抗感染治疗3天（具体药物及剂量不详），但治疗效果不佳，呼吸困难逐渐加重，遂来笔者医院急诊就诊。不幸的是，该患者因病情危重，于入院第2日死亡。

患者女性，60岁，于2012年8月10日入院。

一、主诉

发热、呼吸困难4天，加重1天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者入院时呼吸窘迫，周身发绀，病情危重。家属代述患者平素体质较差，患有冠心病，高血压，糖尿病多年，控制均不理想，且近期因糖尿病足行左下肢截肢术。4天前突然出现发热及呼吸困难，且呼吸困难逐渐加重，甚至危及生命。因此，在积极维持患者生命体征的同时，我们应及时的全面的了解患者既往有何种基础疾病，此次发病的诱因、伴随症状、院外治疗情况等，同时还应注意有无需要与之鉴别疾病的相关临床表现。

（二）问诊结果及临床分析

患者否认肺部慢性疾病史。既往患有冠心病—心肌缺血多年。高血压病多年，控制不理想。2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾衰竭（尿毒症期）多年，透析4年，留置长期性颈内静脉导管1年。2个月前因糖尿病足行左下肢截肢术，手术切口愈合尚可，无明显红、肿、热、痛、渗出等表现。本次发病前曾有受凉经历，随后出现发热，体温最高可达40℃，口服“布洛芬混悬液”，体温可暂时有所下降，但随后再次升高。病来无咳嗽、咳痰，自觉呼吸困难，曾于社区医院行抗感染治疗3天（具体药物及剂量不详），但治疗效果不佳，呼吸困难逐渐加重，遂来急诊就诊。

【临床分析】

通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次以发热为首发症状，伴有呼吸困难，故考虑病因可能如下：①具有受凉诱因，伴有呼吸困难且逐渐加重，是否为呼吸系统感染性疾病；②冠心病、高血压病史多年，是否存在因感染诱发心衰急性发作所致的呼吸困难；③患者体质差，长期卧床，近期又行截肢手术，此次呼吸困难明显，不能除外肺栓塞；④该患者为糖尿病患者，血糖控制不理想，与健康人群相比易于感染，并因尿毒症透析于左侧颈内静脉留置导管1枚，易发生导管相关性血流感染，所以应明确该患者是否存在导管相关性败血症，病菌因血流播散到肺引发肺部感染，进而出现呼吸困难；⑤患者2个月前行左下肢截肢术，是否存在手术切口感染，致病菌入血，从而导致呼吸困难。应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，留置导管处及手术切口处是否有红、肿、热、痛、渗出等感染征象。通过实验室检查和影像学检查积极寻找病因。

评价：这是初次病史采集，并对问诊内容进行了合理的临床分析。下一步需认真进行体格检查，积极完善实验室检查及影像学检查等，以获得更多的“信息”，从而进一步明确发热及呼吸困难的原因。因为对于病情危重的患者，积极的、有效的初始治疗是抢救成功与否的重要因素。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

患者基础疾病多，可引起发热及呼吸困难的病因较多且复杂，因此需对患者进行系统的、全面的检查。但应重点注意：①肺部有无干湿啰音；②心脏大小，各瓣膜听诊区是否有杂音；③颈内静脉留置导管处及左下肢截肢处是否有红、肿、热、痛、渗出等表现。

（二）体格检查结果及临床分析

体温39.5℃，呼吸26次/分，脉搏115次/分，血压90/56mmHg。端坐呼吸，神志清楚，烦躁不安，呼吸急促，口唇发绀，气管居中，无三凹征。胸廓正常，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗糙，未闻及啰音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹软，无压痛及反跳痛，四肢末梢皮肤温度低，神经等系统检查未见明显异常。左侧颈内静脉留置导管处可见红肿，无明显压痛及波动感。左下肢截肢处未见红、肿、热、痛、渗出等感染表现。

【临床分析】
通过以上问诊及体格检查结果（无咳嗽、咳痰，双肺未闻及啰音），是否存在呼吸系统感染有待进一步的实验学及影像学检查。患者双肺底未闻及湿啰音、心脏检查未见异常，心源性呼吸困难可能性不大。患者留置颈内静脉导管数月，且留置导管周围皮肤伴有红、肿表现，现出现畏寒、发热等全身中毒症状，体温＞39℃，并且有心率增快、血压下降、四肢末梢发凉等表现，不除外感染性休克，故高度考虑为导管相关性败血症。同时该患者亦不能除外肺栓塞与感染性疾病并存的可能。因此，接下来完善实验室和影像学检查的主要目的是进一步明确病因，判断病情，同时为选择适合的治疗方案提供依据。

评价：详细的问诊和体格检查之后，我们发现了许多线索，而且这些线索可以用一种疾病解释，那就是：导管相关性败血症。为进一步证实我们的判断，实验室及影像学检查显得尤为重要。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规：
进一步证实是否为感染性疾病。
2.血培养、导管尖端病菌培养：
明确病原学，以指导抗生素的应用。
3.动脉血气分析：
评估病情。
4.胸部影像学：
明确诊断，并了解病变部位和范围。

（二）检查结果及临床分析

【检查结果】
1.血常规：
白细胞计数25.75×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.9%，红细胞计数3.23×10¹²/L，血红蛋白84g/L，血小板计数162×10⁹/L。
2.血培养、导管尖端病菌培养：
待数天后出结果。
3.动脉血气分析（未吸氧）：
pH 7.058，PaO₂ 31.2mmHg，PaCO₂ 27.5mmHg。
4.胸部CT：
双肺多发结节影、斑片影（图1肺窗，图2纵隔窗）。

图1

图2

【临床分析】
血气分析提示酸中毒及Ⅰ型呼吸衰竭，说明病情危重。血常规提示白细胞总数、中性粒细胞百分比均明显增高，说明感染重，结合患者因透析而留置颈内静脉导管，且导管周围皮肤红肿，现畏寒、高热，伴感染性休克等表现，综合分析，更加考虑是导管相关性败血症，进一步确诊需要血培养及导管尖端病菌培养的结果。目前病原学尚不明确，但是根据多年临床经验，糖尿病患者，免疫功能低下，易于感染金黄色葡萄球菌，并且该病菌在导管相关性血流感染的致病菌中占有重要地位，所以金黄色葡萄球菌致病的可能性大。这时胸部影像学提示双肺多发结节影、斑片影，这又是金黄色葡萄球菌感染的“经典”影像。所以目前考虑致病菌是金黄色葡萄球菌可能性极大。进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗。

五、治疗方案及理由

【方案】
美罗培南1g，每8小时1次，静脉滴注；万古霉素1g，每12小时1次，静脉滴注（患者接受透析治疗中）。

【理由】
在临床实际治疗中，初始进行抗感染治疗时常常尚无病原学结果回报，因此，初始治疗通常为经验性治疗。故抗生素首先选择广谱抗生素美罗培南。在此基础上，该患者尚有其特殊性。如前述，本患者目前诊断考虑为导管相关性败血症（金黄色葡萄球菌感染可能性大）。众所周知，随着半合成青霉素——甲氧西林广泛应用于临床，仅1年时间就出现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），之后该耐药菌迅速在世界范围内蔓延。此外，在医院内感染的病原体中，革兰阳性菌高居首位，并且在大多数区域呈逐渐上升趋势。因此，在治疗上应避免使用β-内酰胺类抗生素，而万古霉素则是治疗MRSA最有效的方法，临床上主要应用于革兰阳性菌的治疗，故联合使用了万古霉素。

六、治疗效果

患者因病情危重，于入院第2日死亡。

七、病原学培养结果回报

血培养（左、右两侧）：铜绿假单胞菌生长。
导管尖端病菌培养：铜绿假单胞菌生长。

评价：本病例通过问诊、体格检查、实验室检查及医师多年的临床经验，高度考虑是导管相关性败血症，致病菌为金黄色葡萄球菌可能性大。当看到胸部影像表现为双肺多发结节影，斑片影时，我们更加坚定了之前的猜想，并在应用广谱抗生素美罗培南的基础上，选择应用万古霉素针对金黄色葡萄球菌进行治疗。但导管相关性败血症致病菌多种多样，在结果未回报之前不应轻易给予定论。此病例数天后回报的相关培养结果否定了之前的猜想。致病菌的不同，意味着临床治疗方案的不同。正所谓“失之毫厘，谬以千里”。由此我们也应牢记，即使面对“典型”的影像学表现，我们的思路也不可为其所局限，微生物学检验仍然是指导治疗的“金标准”。任何时候，在抗生素的选择上都不能掉以轻心。

【最终诊断】
导管相关性铜绿假单胞菌败血症

八、对本病例误诊误治的思考

近年来，中心静脉置管广泛应用于输液、中心静脉压测定、静脉营养等，随之而来的就是导管相关性败血症（catheter related sepsis，CRS）的出现。由于静脉导管是一种异物，留置于血管腔中，其表面极易形成纤维素膜，该膜是病菌极好的培养基，病菌可随血流入血，引起菌血症。由于接受留置静脉导管的多为较危重的患者，存在营养不良、免疫功能低下、长期反复使用抗菌药物或自身存在感染灶等危险因素，故极易发生导管感染。主要致病菌以革兰阳性菌为主，占43.5%，主要是凝固酶阴性葡萄球菌。真菌占26.09%，以白色念珠菌为主。

本病例在初诊时，结合患者自身基础疾病特点、病史、体格检查、实验室检查结果考虑为导管相关性血流感染，结合其常见致病菌及胸部影像学表现，考虑为金黄色葡萄球菌可能性大，并血行播散到肺。但数天之后回报的血培养及导管尖端病菌培养结果均为铜绿假单胞菌。这里提醒了我们应该拓展导管相关性血流感染相关知识，尤其是致病菌的分类及常见致病菌。因为致病菌不同将直接导致临床治疗方案的不同。但遗憾的是由于患者在入院次日即因感染性休克死亡，故未能进一步实施治疗方案。

治疗败血症的关键是及时、准确地应用抗菌药物。对于金黄色葡萄球菌，尤其是对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌首选万古霉素，但是对于铜绿假单胞菌应选用头孢哌酮、头孢哌酮钠/舒巴坦较好，喹诺酮类药物也有较强的抗铜绿假单胞菌活性。对于病情较重的患者，在培养结果回报前，必要时可选用两种抗生素联合用药，以覆盖可能的致病菌，从而提高临床的初步诊治的成功率。我们在该患者入院后第一时间选用了碳青霉烯类广谱抗生素，虽然覆盖铜绿假单胞菌，为有效治疗方案，但是通过该病例仍给我们敲响一个警钟，即：在临床诊治过程中，积累经验固然重要，但是，思路不可为其所局限，在疾病未确诊之前，一切皆有可能。

综上所述，本病例误诊误治关键点是：对于影像学“典型表现”的认识过于绝对化；对导管相关性败血症的主要致病菌认识不足，没有临床“兴奋灶”。

小贴士

导管相关性败血症（CRS）诊断标准
中心静脉导管置管后48小时，有畏寒、发热等全身中毒症状，体温＞39℃，严重者有感染相关性休克，实验室检查外周血白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高，局部皮肤有红肿、脓性分泌物，导管尖端病菌培养阳性。

沈阳医学院附属中心医院 夏书月 郭丹

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《防范与走出常见诊疗误区：呼吸疾病临床病例精粹》
作者：康健
页码：114-118
出版：人民卫生出版社