65岁男性，入院前无明显诱因出现反复发热，体温最高达39.6℃，多于午后及晚间发热，发热前偶有寒战，热型不规律，并伴有少量咳嗽、咳白痰，自行应用青霉素及头孢类药物症状无改善。因脑卒中长期卧床，偶有呛咳，3个月前因泌尿系统功能障碍行膀胱造瘘术。该患者反复发热半个月为哪般？

患者男性，65岁，于2011年10月29日入院。

一、主诉

反复发热伴咳嗽、咳痰15天，加重2天。

二、病史询问

(一)初步诊断思路及问诊目的

患者为老年男性，无明显诱因开始间断发热15天，按照常见病优先考虑感染性疾病，特别是需警惕呼吸系统等常见的开放性部位是否存在问题。因此，问诊的主要目的围绕患者起病时，有无常见感染性疾病的诱因；发病时的主要症状及特点，是否存在常见部位的感染症状；伴随症状的情况，有无畏寒、寒战、盗汗、胸痛等；对于该患者特别需要仔细询问既往史及其相应的诊疗经过，为尽快明确发热原因提供线索。

(二)问诊主要内容及目的

1.发病前是否有受凉、感冒或误吸史？
肺部感染的患者发病通常有一定的诱因，对于老年患者应高度重视误吸的因素。
2.咳嗽及咳痰情况？
痰量的多寡也是提示感染轻重的重要依据。
3.体温的记录及变化情况？
发热症状的表现及演变的过程对于感染原因及治疗效果的判断极为重要。
4.入院前的治疗经过及效果如何？
就诊前的诊治过程，特别是抗生素的使用对于入院初的经验性治疗具有借鉴意义。
5.基础病史及生活、环境等因素？
老年患者通常可由慢性基础疾病急性发作诱发感染加重，同时饮酒、呛咳、饮食卫生等日常生活习惯以及特殊生活、工作环境等引起的特定的疾病。

(三)问诊结果及临床分析

患者为老年男性，此次入院无明显诱因出现反复发热，体温最高达39.6℃，多于午后及晚间发热，发热前偶有寒战，热型不规律，并伴有少量咳嗽、咳白痰，自行应用青霉素及头孢类药物症状无改善。该患者因脑卒中长期卧床，偶有呛咳，发病前无意识障碍，无着凉、感冒病史，3个月前因泌尿系统功能障碍行膀胱造瘘术，此外无明确的呼吸等其他系统基础疾病，无烟酒嗜好及其他不良生活习惯，无特殊工作及环境接触史。

【临床分析】
通过问诊可明确脑梗死病史，且曾有呛咳，结合该患者存在发热及咳嗽、咳痰表现，应首先考虑为吸入性肺炎的可能，除呼吸系统外无其他部位感染的表现，故提示下一步诊疗重点仍应以呼吸系统感染为主，同时进一步筛查其他系统、脏器。

评价：临床因感染导致发热极为常见，其中尤以呼吸系统感染最多见，特别是该患者仅存在呼吸系统感染表现，加之脑梗死及呛咳史，自然而然考虑其肺部感染的可能性最大。但是忽略了对于其他系统可能存在感染风险的筛查，该患者有膀胱造瘘史，无泌尿系统感染表现，在询问病史过程中忽略了对于其膀胱造瘘的日常护理等情况的询问，使得以后的诊治过程走了不少弯路。

三、体格检查

(一)重点检查内容及目的

患者的主要临床症状为反复发热，伴有呼吸道症状，故在体格检查过程中着重对于肺部查体，以及严格记录该患者入院初期体温的变化情况。此外尚应进行全面查体以搜寻可能存在的致热原因。

(二)体格检查结果

【体格检查结果】
体温38.6℃，呼吸21次/分，脉搏104次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，自主体位，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及，气管居中，三凹征阴性。胸廓对称，双侧呼吸运动度对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部、四肢等系统检查无异常。
【临床分析】
患者全身查体仍以呼吸系统阳性体征为主，双肺可闻及少量湿啰音，其他器官及系统检查均未见明显阳性体征，未发现其他部位明确的感染迹象。体温仍以无规律热型为主。上述查体结果进一步支持肺部感染的诊断。

四、实验室和辅助检查

(一)初步检查内容和目的

1.常规实验室检查：
通过血尿常规、血培养等明确感染的病灶，通过风湿系统、肿瘤标志物等以除外自身免疫疾病及血液病等导致发热的可能性。
2.细菌学检查：
特别是需反复行痰液相关检查，根据其他实验室检查结果针对性进行相关细菌学检查。
3.影像学及超声检查：
胸部CT以明确肺部病变的部位及范围，通过超声筛查腹部、泌尿系等部位是否存在潜在感染病灶。

(二)检查结果

1.血常规：
白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比79%，血红蛋白96g/L，血小板计数51×10⁹/L。
2.尿常规：
潜血(+++)，白细胞(+++)，白细胞计数73.7/HP，红细胞169.41/μl，红细胞计数28.8/HP。
3.血、痰、尿培养及鉴定：
结果待回报。
4.胸部CT：
双肺下叶少量斑片状影。

【临床分析】
重要的检查结果有：①末梢血白细胞计数不高、中性粒细胞百分比升高，特别是血小板明显减少，提示可能存在重症感染或是血液系统病变。可考虑行血培养以明确；②尿常规提示白细胞明显增高，该患者因存在膀胱造瘘，但尿频、尿痛等尿路刺激症状并不明显。可进一步行尿培养，监测尿常规；③胸部影像学提示双下肺斑片状影，提示存在肺部感染的可能性。结合其症状、体征及辅助检查结果，可明确临床诊断为双下肺感染、尿路感染。同时进行相关的细菌学检查以进一步指导治疗。

五、治疗方案及理由

【方案】
美罗培南1.0g，每8小时1次，静脉滴注；依替米星0.2g，每24小时1次，静脉滴注。

【理由】
胸部CT提示患者存在双下肺感染，但追问该患者院外用药史，应用青霉素及头孢类效果不佳，故对于老年卧床患者应警惕G－杆菌感染的可能性，特别是需注意可能存在产酶的G－杆菌，此外该患者存在尿路感染，常见的尿路感染以G－杆菌为主，故给予应用美罗培南联合依替米星，同时仍需行尿细菌学检查以明确病原体，指导抗生素的使用。

六、治疗经过及临床分析

患者入院经上述抗感染治疗后，仍有发热，发热周期无明显改变，亦未出现新的感染症状，行肝胆及泌尿系彩超等结果并未发现感染灶，特别是该患者泌尿系统未见肾盂肾炎等肾脏感染的表现。尿培养、痰培养结果均为阴性，没有查到致病微生物。鉴于泌尿系统感染，因此继续应用美罗培南1.0g，每8小时1次，静脉滴注；依替米星0.2g，每24小时1次，静脉滴注，维持治疗。

入院第8天患者开始咽痛，体温上升至39.1oC，发现口腔及咽部有蛋花样伪膜，行咽拭子涂片及培养，同时静脉注射氟康唑200mg，每日1次。第11天咽拭子涂片及培养回报为白念珠菌，患者体温降至37.8～38.2oC，氟康唑治疗1周体温持续不降认为发热可能还有其他因素，复查血尿常规、肝肾功能、ANA、ANCA、CRP、降钙素原，血培养6次等。

入院后第18天，该患者血培养3次回报：粪肠球菌，对头孢类、青霉素类、喹诺酮类、碳青霉烯类均耐药，万古霉素(稳可信)及利奈唑胺(斯沃)敏感。根据现有资料可明确诊断：双下肺炎症，泌尿系感染，粪肠球菌败血症。肠球菌也可是泌尿系统感染的病原体，位于败血症中G+球菌感染的第三位，基本可证实该肠球菌为此次感染的主要致病菌，并且双下肺炎症可能与肠球菌败血症有关。此类细菌耐多药概率高达30%～40%，鉴于肠球菌对头孢类等多类抗生素不敏感，抗菌谱和适应证治疗一般需应用万古霉素，利奈唑胺对菌血症不是首选，但是该患者尿路感染尚不能除外存在其他病原体感染的可能性，特别是混合G－杆菌感染，故治疗上选择万古霉素联合青霉素族药物治疗较为合适。

评价：先前的双下肺炎症，泌尿系感染诊断无疑是准确的。有呼吸道症状、体征，胸部CT双下肺有片状阴影，有膀胱造瘘，尿常规也有感染证据，诊断证据比较充分；抗生素的使用似乎不十分合理，美罗培南对G－菌(除铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌外)及厌氧菌都很敏感，尤其是没有发现耐药的铜绿假单胞菌感染的前提下依替米星似乎没有必要使用，并发真菌感染与抗生素的使用有一定的关系；还有一个重要的问题在此之前一直被忽略，发现肺部阴影和尿常规改变就诊断肺炎和泌尿系感染，忽视了其他疾病的诊断。实际患者有膀胱造瘘3个月，尿路存在感染，黏膜屏障被破坏，是菌血症的重要因素，在入院的前10天我们完全没有考虑败血症的诊断，是治疗走弯路的原因。

七、调整治疗方案及疗效

(一)新方案

停用美罗培南及依替米星；哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次，静脉滴注；万古霉素1.0g，每12小时1次，静脉滴注。

(二)疗效

调整治疗3天(入院后第21天)后，患者体温降至正常，患者一般状态好转，应用万古霉素2周后复查血培养2次均为阴性，尿常规恢复至正常，血小板计数恢复至正常，提示抗感染有效。

【临床分析】
①根据老年男性患者，曾有膀胱造瘘史，黏膜免疫功能障碍，屏障作用下降，在泌尿系肠球菌感染后，极易导致败血症的发生，应提高警惕；②老年患者应用美罗培南和依替米星静脉滴注应注意真菌继发感染问题；③双下肺炎症极有可能为吸入性肺炎；④在初期治疗无效时应尽早考虑发热是否有其他因素参与。

【最终诊断】
粪肠球菌败血症、尿路感染、双下肺炎

评价：通过后期细菌学证据指导抗生素治疗后，该患者发热等感染表现明显好转，实验室指标恢复正常，其疾病的治疗似已胜利在望，但是仍然忽视了其膀胱造瘘这个病因对于疾病转归的影响。

该患者于2011年11月24日出院，出院后患者体温正常，按医嘱继续规律应用万古霉素1周后停药，但是该患者于2011年12月21日无明显诱因再次出现发热就诊于我科。入院后给予系统检查后提示，双肺炎性改变无明显加重表现，再次经血培养检查证实鹑鸡肠球菌6次，此外尿培养提示：恶臭假单胞菌，因此可明确肠球菌败血症及尿路感染(恶臭假单胞菌)，故治疗上根据药敏结果给予选择利奈唑胺及哌拉西林，经上述药物系统治疗2周后，患者体温恢复至正常，但是出现血小板进行性下降，故给予换用万古霉素抗感染2周，该患者复查血培养结果回报：粪肠球菌，复查尿培养结果：肺炎克雷伯杆菌。根据药敏结果再次换用利奈唑胺及头孢米诺钠1周后，患者因经济原因及发热好转，不同意复查血培养及尿培养等检查出院。

八、对本病例的思考

该患者两次入院后均诊断为尿路感染及肠球菌败血症，第一次入院后进行了3周抗肠球菌治疗后，复查血培养及尿常规均为正常，但该患者再次出现发热，二次入院后再次明确上述诊断，给予足疗程抗感染治疗，该患者血培养及尿培养均未完全转阴，结合该患者反复存在尿路感染及血培养同时出现，加之其膀胱造瘘病史，因此考虑其尿道造瘘口屏障功能障碍为其反复感染的最重要来源，亦是其抗感染治疗不佳的原因。

(一)临床思维局限，贻误战机

在临床工作中，常常限于专科疾病的影响，盲目判断病因，忽视对于全身其他系统的关注，特别是对既往病史、手术史等无警觉性。本病例在初诊时对于膀胱造瘘的忽略，临床思维局限于双下肺感染，未能早期发现尿路感染及其可能引起的菌血症，拖延了最终的确诊时间，加大了病情的复杂性，同时也提高了治疗的难度。

(二)抗生素的选择及疗程的重要性

肠球菌为院内感染的重要病原菌，不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜炎和脑膜炎，由于其固有耐药性，所致感染治疗困难。尿路感染为粪肠球菌所致感染中最为常见的，绝大部分为院内感染。据报道16%的院内尿路感染由肠球菌引起，仅次于大肠杆菌居第2位。其发生多与留置导尿管、其他器械操作和尿路结构异常有关。一般表现为膀胱炎、肾盂肾炎，少数表现为肾周围脓肿等。该患者因存在膀胱造瘘为其反复出现尿路感染继而引发肠球菌菌血症埋下种子，对于此类患者首先应加强对于膀胱造瘘的术后护理，特别是应在严格的无菌操作条件下定期、及时更换膀胱造瘘管。此外，目前脓毒血症诊治指南中提出抗生素的治疗时间应在7～10天以上，本患者万古霉素治疗3周，虽然症状改善，血培养无菌生长，但疗程不足，膀胱病灶可能未完全清除，导致复发第二次住院；而对于治疗反应差、感染灶清除不理想或免疫缺陷的患者可适当延长抗感染时间，但是该患者应用抗生素达3周以上，仍未完全清除病原体，因此需在指南的指导下进行个体化治疗。此类特殊患者抗生素使用疗程，仍应通过大量的类似临床病例观察及数据分析得出相关结论。

小贴士

常见的肠球菌感染的危险因素
1.严重疾病，长期住ICU病房的患者；
2.严重免疫抑制，如肿瘤患者；
3.外科胸腹腔大手术后的患者；
4.侵袭性操作，留置中心静脉导管的患者；
5.长期住院患者、有VRE定植的患者；
6.接受广谱抗菌药物治疗。

吉林大学第二医院 张庆华

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《防范与走出常见诊疗误区：呼吸疾病临床病例精粹》
作者：康健
页码：201-205
出版：人民卫生出版社