36岁女性，40天前着凉后出现发热，伴有寒战，体温最高可达39.8℃。30天前于活动后出现气短，就诊于当地诊所，应用“地塞米松6mg，每日1次，静脉滴注；头孢三嗪及利巴韦林（具体剂量不详）静脉滴注”，上述症状于用药2～3天后好转，停用后复发，间断上述药物治疗近1个月，后静脉滴注该类药物治疗无效，并且症状逐渐加重。1天前就诊于当地某三甲医院，行胸部CT示：双肺多发结节影，内可见空洞样病变，纵隔内见增大淋巴结，诊断为“韦格纳肉芽肿”，为进一步诊治入笔者医院。该患者怎么了？如何治疗？

患者女性，36岁，于2012年11月18日入院。

一、主诉

咳嗽、发热40余天，气短30余天，加重10天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者年龄相对较轻，出现呼吸道症状并有发热，按常见病优先考虑的原则应将呼吸道感染性疾病放在首位。因此，问诊主要围绕感染性疾病的诱因（原因）、发病时主要症状及特点、伴随症状，是否曾抗感染治疗及效果如何等问题展开，以寻找符合感染性疾病表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前是否有受凉、感冒或醉酒史？
下呼吸道感染或肺炎患者常有一定的诱发因素；如醉酒后的误吸可导致吸入性肺炎。感冒的患者易合并细菌感染。

2.咳嗽是否伴有咳痰或咯血。
应询问患者咳嗽的性质，有无咳痰。逐渐出现黄痰则是感染的重要依据，咳嗽是否为刺激性干咳、是否为夜间加重、咳嗽的音色，咳嗽伴有咯血则应警惕有无支气管扩张、血管炎等疾病。

3.发病时是否测了体温？是否用了退热药物？发热有什么规律性吗？
应询问患者发热前有无寒战等前驱症状，发热时是否伴有出汗。发热有无明显的时间变化、发热的最高温度、发热持续时间及应用退热药物后体温能否降至正常，应注意有无明确的午后低热及盗汗现象。是否有尿频尿急等泌尿系统感染的症状，有无皮疹等皮肤黏膜的改变等。

4.是否伴随胸闷、胸痛，应注意询问胸闷、胸痛的诱发因素，胸痛的部位、性质、持续时间、疼痛的影响因素等。
胸壁疾病的疼痛常固定在病变部位，胸膜炎的疼痛一般深呼吸时会有明显的加重，心绞痛及心肌梗死的疼痛一般多位于胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩及左臂内侧放射。应注意疼痛的持续时间以及休息是否可以缓解。

5.呼吸困难应询问是否有加重的诱因，休息后是否可缓解，与运动、体位是否有关。

6.入院前是否应用了抗生素？效果如何？
通过了解院外抗感染治疗的情况来评价患者是否有感染性疾病的可能，并进一步分析药物的选择是否合理以及抗感染治疗的效果评价等。

7.既往有何种疾病？
某些慢性呼吸系统疾病发病可能是隐袭性的，在病程中有急性加重，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病等。本患者有呼吸困难症状，要注意既往是否患支气管哮喘，此次由于呼吸道感染引起哮喘发作的可能性。

8.何种职业及有无特殊物质接触史？
诸多呼吸系统疾病与职业相关，注意有无饲养宠物以及粉尘接触史。

9.女性患者应注意询问月经是否规律以及患者的生育史。

（三）问诊结果及临床分析

患者主要从事个体商业（卖蔬菜）。既往身体健康，无慢性呼吸系统疾病史。40天前着凉后出现发热，伴有寒战，体温最高可达39.8℃。咳嗽，咳少量痰，易咳出，为白色泡沫痰，无痰中带血及咯血，白天较夜间重。30天前于活动后出现气短，偶有胸闷、胸痛，深呼吸时加重。就诊于当地诊所，应用“地塞米松6mg，每日1次，静脉滴注；头孢三嗪及利巴韦林（具体剂量不详）静脉滴注”，上述症状于用药2～3天后好转，停用后复发，间断上述药物治疗近1个月，后静脉滴注该类药物治疗无效，并且症状逐渐加重。1天前就诊于当地某三甲医院，行胸部CT示：双肺多发结节影，内可见空洞样病变，纵隔内见增大淋巴结，诊断为“韦格纳肉芽肿”，为进一步诊治入我科。病来鼻分泌物可见血丝，无四肢关节疼痛，无反复口腔溃疡，无雷诺现象，有光过敏、外阴白斑。小便色红，量正常。大便近5、6天不成形。精神体力欠佳，饮食差，睡眠可，一个月体重减轻1kg。

【临床分析】
通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，无特殊粉尘接触史。年轻女性，抗感染治疗效果不佳，患者病来鼻分泌物可见血丝，小便色红，结合病史及胸部CT检查考虑韦格纳肉芽肿可能性大，应进一步完善实验室和影像学检查。

评价：这是初次病史采集，针对患者的职业及抗感染治疗过程进行了问诊，对问诊内容进行的临床分析也似乎合情合理。但有一个细节未引起注意：患者一直鼻分泌物带血丝，但问诊时没有追问鼻分泌物带血丝与发热的时间先后顺序，影响了诊断的正确性。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

根据影像学考虑患者韦格纳肉芽肿可能性大，韦格纳肉芽肿可多脏器受累，因此，除仔细检查肺部体征外，还应注意韦格纳肉芽肿的肺外表现：有无上呼吸道受累（鼻塞、鼻窦部疼痛、脓性或血性分泌物）、肾脏受累、肌肉和关节疼痛、皮肤黏膜损伤，有无心脏损伤而出现心包炎、心肌炎等。

（二）体格检查结果及临床分析

体格检查：体温38.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压119/82 mmHg。神志清楚，发育正常，浅表淋巴结未触及。周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，鼻通畅，鼻窦部无压痛。胸骨无压痛，胸廓对称，双肺呼吸运动度一致，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心浊音界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹韧，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。

【临床分析】
体格检查与问诊后初步考虑韦格纳肉芽肿可能性大。诊断依据：①患者有发热，体温38.3℃，经过40余天抗感染对症处理疗效不佳；②患者有上呼吸道受累表现，如涕中带血；③患者肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无肺部感染体征。下一步重点应注意继续查找韦格纳肉芽肿的肺外受累证据。
评价：查体的结果没有特异性的发现，患者表现符合韦格纳肉芽肿的临床特点，所以将医生的诊断进一步聚焦在韦格纳肉芽肿上，并且把所有的临床表现都“归功于”韦格纳肉芽肿，从而导致了临床思维的偏离。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉：判断是否为感染性疾病。
2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查，痰细菌涂片、痰细菌培养，双侧血培养+药敏，查找可能的病原体。
3.肝肾功、尿常规、尿系列，ANCA、风湿病相关抗体：进一步评价是否为风湿免疫相关性疾病。
4.鼻窦CT：评价有无鼻窦炎及骨质破坏。
5.动脉血气分析：评价病情。
6.胸部影像学：了解病变部位和范围的变化。

（二）检查结果及临床分析

【检查结果】
1.血常规：白细胞计数14.62×10⁹/L，中性粒细胞百分比，淋巴细胞百分比8.9%，红细胞计数2.75×10¹²/L，血红蛋白83g/L。血沉：正常。C-反应蛋白141mg/L。
2.真菌抗原22.84pg/ml（0～10pg/ml）。
3.总IgE 212.50IU/ml（0～100IU/ml）。
4.D-二聚体0.15μg/ml；凝血三项：PT 14.3秒，Fg 4.65g/L。
5.尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（+++），尿白细胞9.51/HP。
6.肝功能：γ-谷氨酰转肽酶（GGT）73U/L，总蛋白55.3g/L，白蛋白27.4g/L；肾功能：肌酐349μmol/L。
7.风湿病相关抗体及免疫球蛋白，补体均无异常。
8.动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.43，PaO₂ 69mmHg，PaCO₂ 35.2mmHg。
9.胸部CT（2012年11月17日）：双肺多发浸润影（图1A肺窗，B纵隔窗）。
10.胸部CT（2012年11月19日）：双肺多发浸润影，较前无明显变化（图2A肺窗，B纵隔窗）。

图1

图2

【临床分析】
重要的检查结果有四项：①末梢血白细胞计数及中性粒细胞百分比均增高；②胸部影像学示双肺多发浸润影；③动脉血氧分压降低。④肝功能：GGT 73U/L，白蛋白27.4g/L，肾功能：肌酐349μmol/L，尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（+++），尿白细胞9.51/HP。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持诊断韦格纳肉芽肿可能性大，理由：①胸部CT的表现符合典型韦格氏肉芽肿的影像学表现；②患者有肾脏受累的临床表现。患者动脉血氧分压降低，自觉呼吸困难，进一步应吸氧对症处理，密切观察血氧指标的变化，必要时可给予患者激素及免疫抑制剂治疗，继续查找韦格纳肉芽肿的肺外受累表现。

五、初步诊断

肺部病变性质待查（韦格纳肉芽肿可能性大，肺脓肿不除外）、低氧血症

六、初步治疗方案及理由

【方案】
1.抗感染治疗：盐酸莫西沙星片（莫西沙星）0.4g，每日1次，静脉滴注；2.吸氧对症处理。

【理由】
患者有发热并且有血常规的异常，末梢血白细胞计数及中性粒细胞百分比均增高，不能除外肺内感染，故给予盐酸莫西沙星片抗感染对症处理。

七、治疗效果及临床分析

（一）治疗效果及相关科室协助诊治

1.经抗炎对症处理3天后患者体温略有降低，但仍波动于38.2～39.5℃。患者自觉咳嗽、胸闷胸痛，气短症状较前减轻。复查动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.44，PaO₂ 72mmHg，PaCO₂ 36.1mmHg。痰查结核杆菌阴性；痰查真菌阴性；ANCA相关PR3、MPO阴性；尿液检查：比重1.020，尿胆原（+/－），白细胞数3～8/HP，异常形态红细胞55%，红细胞数2～4/HP；病毒系列抗体阴性。

2.风湿科会诊意见：韦格纳肉芽肿可能性大。建议待c-ANCA，p-ANCA回报，患者为年轻女性，有发热症状，需除外结核感染，建议查结核抗体，PPD试验，以除外结核；完善血清蛋白电泳，PCT检查。

3.肾内科会诊意见：诊断肾功能不全，给予“复方α-酮酸片4片，每日3次，饭时口服；安多明0.5g，每日3次，口服。”监测肾功、离子及尿量变化，并完善双肾输尿管及膀胱彩超检查。

（二）临床分析

抗感染治疗3天后患者体温较前略有下降，但仍高于正常。患者自觉症状较前有所减轻，鼻分泌物已无血丝，化验回报：c-ANCA，p-ANCA、结核抗体及PPD试验均阴性，D-二聚体及血清蛋白电泳正常，PCT略增高。鼻窦CT示未见异常。双肾输尿管及膀胱彩超示双肾实质回声增强。血培养回报甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）生长。

评价：患者的鼻窦CT正常，ANCA阴性，不支持肺部病变诊断为韦格纳肉芽肿；根据血培养回报甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌生长，提示患者可能为血源性感染所致肺脓肿。

血培养提示患者为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染，而不是耐药金黄色葡萄球菌感染，那么抗感染治疗为何效果不佳？金黄色葡萄球菌是从什么部位入血的？是不是有什么部位的感染被我们忽略了？患者的肾功能改变及血尿是否由血源性感染所致？患者是否存在免疫功能妥协？

八、再问病史和实验室检查结果

通过再次深入且有针对性地询问病史得知：患者发病前无皮肤破溃、外伤感染、痈疖、牙龈出血及口腔手术史，但曾有1周鼻出血及间断鼻分泌物带血病史。仔细询问患者的抗生素应用史，自述近40天虽然应用抗生素未间断，但应用头孢类抗生素治疗不规范，有时一天只用一次，体温升高时每日用2～3次，体温降至正常就马上停药。

血T淋巴细胞亚群CD4 320个/μl，CD8正常。

血培养再次回报：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌生长。

评价：至此终于找到了发病的原因，为甲氧西林敏感金萄菌感染。患者为一免疫功能下降的女性，此次发病考虑为鼻出血导致的血源性肺脓肿，并且导致了肾功能的损伤。询问病史一定要全面，并且一定要注意各种临床表现出现的时间顺序，以及相互关系，这样才能减少临床诊断的失误率。

九、调整治疗方案及疗效

（一）新方案

哌拉西林钠/他唑巴坦钠（特治星）4.5g，每8小时1次，静脉滴注。

（二）疗效

治疗一周后（2012年11月26日），患者体温逐渐正常，胸部CT空洞病变有所吸收（图3A肺窗，B纵隔窗），血尿消失，肾功能恢复正常，血常规恢复正常。
治疗结束时（8周）病情稳定，胸部CT病变基本吸收（患者出院后当地医院复查）。

图3

【最终诊断】
败血症（甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染）、血源性肺脓肿

十、对本病例误诊误治的思考

金黄色葡萄球菌致病力极强，在院内播散可导致局部病房或病区的暴发流行，是患者在医院获得性感染的主要致病菌。但近年来的研究表明金黄色葡萄球菌所致感染的流行病学发生了显著的变化，在社区获得性肺炎中，金黄色葡萄球菌的感染有增多趋势，一般患者具有皮肤和软组织感染，常常伴发血流感染和坏死性肺炎。

在本例患者诊断中临床医生对于如下问题处理不当：①该患先出现鼻流血，后出现的发热，但未引起足够重视，而将这些症状都认为是韦格纳肉芽肿的临床表现，从而忽略了这个重要临床表现，而恰恰这一病史是提示诊断的关键；②胸部CT提示可能为肉芽肿，并且患者符合肉芽肿的多系统损害，年龄也是韦格纳肉芽肿的好发年龄，就把焦点都集中在肉芽肿上，从而忽略了能引起肺部空洞病变的其他疾病。

我们的另一失误是对于既往治疗的疗效未充分评估，本病例初诊时考虑为韦格纳肉芽肿，起病初期的抗生素治疗效果不佳也将患者诊断为感染性疾病的可能性降低，但我们忽略了治疗过程中的细节问题，如用药剂量、频次、疗程等。我们诊断疾病时首先要考虑常见病、多发病，本例患者为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌肺炎，但是既往应用头孢类抗生素治疗效果不佳，对于患者的既往治疗史未充分评估，尤其是评价抗生素的应用情况及疗效。对于抗生素选择应详细询问及分析：抗生素选取的种类，若为青霉素及头孢类抗生素是否含有酶抑制剂、是否规范应用、是否足疗程、是否能够覆盖常见致病菌。本例患者在当地卫生所应用头孢类抗生素治疗时间较长但疗效不佳，并且没有皮肤和软组织感染，从而导致临床医生认为患者金黄色葡萄球菌感染的可能性不大，没有采取针对葡萄球菌感染的治疗。

本例给我们临床医务工作者提示：“抗生素的合理应用”是治疗感染性疾病的基本原则，详细全面的问诊则是做出正确诊断的根本。

中国医科大学附属第一医院 孔德磊

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《防范与走出常见诊疗误区：呼吸疾病临床病例精粹》
作者：康健
页码：212-217
出版：人民卫生出版社