48岁女性,反复右上腹隐痛1+年,未予以重视及治疗。1周前进食油腻食物后症状再发,伴恶心,呕吐胃内容物1次,伴有背心隐痛,无发热、畏寒、寒战、心悸、胸闷、胸痛、濒死感等不适,持续数小时后自行缓解,为进一步治疗来院。如何全面诊断及对应处理?

主诉:反复右上腹隐痛1+年,再发1周。

现病史:1+年无明显诱因出现右上腹隐痛,偶有恶心,无腹胀、呕吐、厌油、黑便等不适,未予以重视及治疗。1周前患者进食油腻食物后上述症状再发,伴恶心,呕吐胃内容物1次,伴有背心隐痛,无发热、畏寒、寒战、心悸、胸闷、胸痛、濒死感等不适,持续数小时后自行缓解,为进一步治疗来院。患病以来精神稍差,饮食欠佳,睡眠可,大小便如常,体重无变化。

既往史:20+年前“剖宫产”,输血1次,血型A型。否认“高血压、糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病病史。否认药物及食物过敏史。否认巨大胎儿生产史及外伤史。
个人史:否认饮酒、吸烟史。
月经史:平素月经规则,无痛经。
家族史:父母体健,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 82次/分、BP 131/80mmHg,W t.55kg,Ht.156cm,BMI 22.6kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率82次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲征可疑阳性,下腹见手术瘢痕。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年女性反复右上腹隐痛1+年,再发1周。
2.进食油腻食物可诱发,伴恶心、呕吐胃内容物。
3.无吸烟、饮酒史。
4.无消化系统疾病家族史。
5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)右上腹疼痛:完善血液生化检查、甲状腺功能、肿瘤标记物、输血前全套、心电图、胸片、腹部彩超、心脏彩超。

(2)剖宫产术后:完善妇科彩超。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐乳房钼靶照片、宫颈刮片。

【结果】

辅助检查:血生化:钾3.3mmol/L,余未见明显异常。凝血全套、输血全套、肿瘤标记物、甲状腺功能、胸片、心电图、心脏彩超未见明显异常。腹部彩超:胆囊多发结石,大者约3cm,胆囊壁增厚,约4mm,轻度脂肪肝表现,胆管及其余所见脏器未见异常。乳房钼靶照片、宫颈刮片未见明显异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)结石性胆囊炎:规律清淡饮食+营养支持+纠正电解质紊乱+外科会诊(手术治疗);患者无发热、血象升高,故未使用抗生素。由于患者有手术指征,经外科会诊后转入手术治疗。术后加以消化酶助消化,出院后门诊随访。

(2)低钾血症:予以枸橼酸钾颗粒口服补钾,直至恢复正常。

(3)轻度脂肪肝:观察。

(4)剖宫产术后:随访。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

经规律清淡饮食+营养支持+纠正电解质紊乱处理后,患者病情平稳,患者有手术指征,经外科会诊后转外科行手术治疗,转入后择期手术。行腹腔镜下胆囊切除术,手术成功切除胆囊并安返病房,术后加以消化酶助消化,术后7天切口疼痛好转,无其他不适出院,出院后门诊随访。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,48,328
出版：人民卫生出版社