50岁男性,右上腹隐痛,伴有恶心、呕吐,接受“消炎”治疗(具体不详)3天后症状无明显缓解,8天前自行发现皮肤、巩膜黄染。问题出在……

现病史:15天前患者无明显诱因出现右上腹隐痛,伴有恶心、呕吐,为持续性牵涉痛,向背部放射,饥饿及夜间明显,不伴夜间大汗、腹泻,无皮肤巩膜黄染、畏寒、发热、咳嗽、咳痰等不适。在当地诊所就诊,给予“消炎”治疗(具体不详)3天后症状无明显缓解,8天前自行发现全身皮肤及巩膜黄染,自述小便偏黄,大便颜色变浅,伴有全身瘙痒、纳差、厌油,无皮肤黏膜出血、皮疹、水疱等。患者至当地社区医院住院就诊,查“血生化:白蛋白42.6g/L、总胆红素262.9μmol/L、直接胆红素205.4μmol/l、间接胆红素57.3μmol/L、谷丙转氨酶258U/L、谷草转氨酶145U/L”,给予“解痉、保肝”等(具体不详)治疗后,患者腹痛症状稍缓解,但全身皮肤巩膜黄染未减轻。今为进一步诊疗来我院。门诊以“黄疸原因待查”收入我科。自患病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大便颜色逐渐变浅,近两日大便呈陶土色,小便稍黄,体重近期未见明显改变。

既往史:10年前因“胆囊炎”行“胆囊切除术”。否认“肝炎、结核”等传染病病史。否认糖尿病、高血压、心脏病病史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

个人史:不吸烟,饮酒10余年,每日饮酒约20g。否认冶游史及毒品接触史。
婚育史:适龄结婚,育有1女1子,均体健。
家族史:无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 82次/分、BP 131/80mmHg,Wt.56kg,Ht.160cm,BMI 21.8kg/m2。
头颅五官:面色黄,巩膜黄染。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率82次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,上腹压痛,反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:黄染。
神经精神:未见异常。
辅助检查:尿常规:胆红素(+++)、pH5.5。血常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.50岁男性,右上腹隐痛15天,皮肤、巩膜黄染8天。
2.院外查:总胆红素262.9μmol/L、直接胆红素205.4μmol/l、间接胆红素57.3μmol/L、谷丙转氨酶258U/L、谷草转氨酶145U/L。查体:面色黄,巩膜黄染,皮肤黏膜黄染。
3.每日饮酒约20g,大于10年。
4.无类似疾病家族史。
5.尿常规:胆红素(+++)、pH5.5。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)黄疸待诊:梗阻性黄疸?复查血生化、凝血功能、胰腺酶谱、肿瘤标记物,腹部彩超,必要时磁共振胰胆管造影(MRCP)。
(2)酒瘾:戒酒教育

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:大肠镜检查。

【结果】

辅助检查:肝功能:谷丙转氨酶97U/L、谷草转氨酶200U/L、总胆红素261.2μmol/L、直接胆红素222.5μmol/L、间接胆红素38.7μmol/L、碱性磷酸酶328U/L、谷氨酰转肽酶527U/L。血脂:总胆固醇8.18mmol/L、甘油三酯2.95mmol/L、低密度脂蛋白6.49mmol/L。降钙素原:0.12ng/ml。凝血功能、淀粉酶、脂肪酶、血氨、甲戊肝、输血全套、凝血功能、肿瘤标记物、胸片、心电图、前列腺抗原未见明显异常。腹部彩超示:胆囊切除术后、胆囊窝区囊性暗区,残端胆囊?肝内外胆管扩张,左肾尿盐结晶,前列腺稍增大。MRCP提示:①胆总管(十二指肠后端局域)结石,伴近端胆总管泥沙样结石堆积,肝内外胆管明显扩张,目前胆总管末端有胆管炎表现;②胆囊窝区囊袋影,原因?③双肾小囊肿。大肠镜:所见肠段未见明显异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)梗阻性黄疸、胆总管结石:禁食,消化内科会诊予以经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)+内镜乳头括约肌切开取石术(EST),术后止血、抗感染、维持水电解质平衡,静脉营养支持。
(2)混合型高脂血症:阿托伐他汀钙片。
(3)双肾囊肿:观察随访。
(4)胆囊切除术后:随访观察。
(5)前列腺增大:观察随访。
(6)酒瘾:戒酒教育完成,患者开始戒酒。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

经术后支持治疗1周,患者无腹痛,皮肤瘙痒减轻,大便色黄,小便颜色较入院明显变浅,复查肝功能:谷草转氨酶55U/L、谷丙转氨酶68U/L、总胆红素91.2μmol/L、直接胆红素65.4μmol/L、间接胆红素25.8μmol/L、碱性磷酸酶77U/L、谷氨酰转肽酶121U/L,指标较入院明显下降,且患者一般情况好转。继续治疗1周后,患者复查胆红素及转氨酶恢复正常,出院。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,401,403
出版：人民卫生出版社