26岁男子,1天前进食海鲜及烧烤后,出现腹痛、腹泻、发热。如何诊断及对应处理?

主诉:腹痛、腹泻、发热1天。

现病史:1天前进食海鲜及烧烤后,出现中上腹疼痛,随后出现发热、腹泻,最高体温38.6℃,解黄色稀水便约10次,量多,无呕吐、里急后重、便血等不适,为进一步诊治入院。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:抽烟8年,约20支/天,不嗜酒。程序员。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 98次/分、BP 126/62mmHg,Wt.68kg,Ht.178cm,BMI 21.46kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率98次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,中上腹压痛,无反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:暂缺。

【病史特点】

1.青年男性,中上腹痛伴发热、腹泻1天。
2.病前有不洁饮食史。
3.有吸烟史。
4.无特殊疾病史。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)腹痛腹泻待诊:血常规、大便常规、大便细菌培养、血生化、血压测定、心电图。
(2)发热:三大常规、降钙素原。
(3)烟草瘾:戒烟教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐胃肠镜检查。

【结果】

辅助检查:血常规:白细胞14.53×109/L、中性粒细胞百分比87.4%、血红蛋白135g/L、血小板259×109/L。大便常规:黄色水样便,光镜高倍视野下见多个红细胞及大量脓细胞。血生化正常、降钙素原、尿常规未见明显异常。心电图:窦性心律,电轴不偏。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)急性胃肠炎:间断、少量、多次口服补液盐,益生菌调节肠道菌群等对症治疗,若有病原学依据,则依据药敏结果选择抗菌药物。

(2)烟草瘾:戒烟教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:建议改善饮食习惯,推荐胃肠镜检查。

【治疗效果】

患者经补液及支持治疗2天后,腹痛明显缓解,无腹泻,在全科门诊随访治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,345
出版：人民卫生出版社