42岁男性,4天前于干农活时无明显诱因出现呕血,共两次,为鲜红色血液,含暗红色血凝块及胃内容物,每次量约300ml,伴黑便、胸骨后烧灼感、乏力、心慌、大汗,无腹痛、腹胀、腹泻、晕厥、发热、咳嗽、咳痰等不适。如何全面诊断及对应处理?

主诉:呕血4天。

现病史:4天前于干农活时无明显诱因出现呕血,共两次,为鲜红色血液,含暗红色血凝块及胃内容物,每次量约300ml,伴黑便、胸骨后烧灼感、乏力、心慌、大汗,无腹痛、腹胀、腹泻、晕厥、发热、咳嗽、咳痰等不适。家属立即将其送至当地医院就诊,予以“抑酸护胃、补液及生长抑素”等对症治疗(具体不详)后患者未再呕血。现为进一步诊治入院。

既往史:无特殊。
个人史:藏族,不嗜烟,嗜酒24年,约500g/d,未戒。
家族史:无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.2℃、R 20次/分、P 78次/分,BP 95/65mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率78次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹部外形正常,触诊柔软,无压痛、反跳痛及肌紧张。无液波震颤,无振水音,移动性浊音阴性,肝区无叩痛。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞5.97×109/L、中性粒细胞百分比75.2%、血红蛋白100g/L、血小板98×109/L。尿常规未见异常。大便常规:隐血阳性。

【病史特点】

1.中年男性,呕血4天,伴黑便。
2.藏族,长期大量饮酒史,近期无特殊用药史。
3.血常规提示轻度贫血。大便常规提示隐血阳性。
4.否认家族遗传病史。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)上消化道出血:凝血全套、血生化检验、肿瘤标记物、病毒性肝炎标记物测定、自身免疫性肝炎、ANA+ENA谱、胃镜、腹部CT、心电图、心脏彩超。

(2)轻度贫血:胃镜,复查血常规。

(3)酒瘾:戒酒教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐结肠镜检查。

【结果】

辅助检查:生化:钾3.3mol/L、白蛋白34.9g/L、谷氨酰转肽酶69U/L、谷草转氨酶19U/L、谷丙转氨酶21U/L、总胆红素9.4μmol/L、直接胆红素4.0μmol/L、间接胆红素5.4μmol/L。凝血全套:凝血酶原时间(PT)13.2秒、凝血酶原活动度(PT%)66.7、国际标准化比值(PT-INR)1.20。未见明显异常。乙肝病毒DNA(HBV DNA):<103 copies/ml。甲肝+戊肝、自身免疫性肝炎、血浆氨、输血全套、肿瘤标记物、ANA+ENA谱、心电图未见明显异常。胃镜:食管静脉曲张(重度RC+)、胃底静脉曲张、糜烂性胃炎伴胆汁反流。腹部CT:肝硬化、脾大、门静脉高压CT表现,胆囊、胰腺、双肾、膀胱、子宫未见明显异常。腹部增强CT:肝裂增宽,实质粗糙,呈颗粒状;门静脉增粗,胃底、食管下段静脉曲张,脾脏增大,脾静脉增粗扭曲,胆囊、胃肠道淤血肿胀,腹腔积液;上述改变,考虑肝硬化、门静脉高压伴侧支循环开放,腹水。心脏彩超:左房增大,左室舒张功能降低,心脏射血分数(EF)0.68。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)酒精性肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张、破裂出血、脾大、腹水:禁饮禁食,生长抑素降低门脉压,普萘洛尔降门脉压、氨基酸及补液等对症支持治疗,同时安排消化科、介入科会诊后行经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)术,术后予以头孢西丁预防感染、多烯磷脂酰胆碱注射液保肝、注射用泮托拉唑钠抑酸护胃等对症处理。

(2)糜烂性胃炎伴胆汁反流:先后予以埃索美拉唑镁肠溶片、泮托拉唑抑酸护胃,瑞巴派特片保护胃黏膜。

(3)低钾血症:氯化钾补钾。

(4)轻度贫血:积极止血,行TIPS术预防再次出血。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐结肠镜检查。

【治疗效果】

患者住院治疗9天后,病情稳定,大便隐血阴性,血红蛋白110g/L。准予出院。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,42
出版：人民卫生出版社