48岁男子,反酸、胸骨后烧灼感1年,反复予以抗感染等治疗无好转,患者因此情绪不佳,担心自己患了不治之症。其问题出在……

主诉:反酸、胸骨后烧灼感1年,加重4天。

现病史:1年前出现反酸、胸骨后烧灼感,伴吞咽疼痛、背部不适,无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、呕血、黑便、便血、消瘦等不适,于院外反复予以抗感染等治疗无好转,患者因此情绪不佳,担心自己患了不治之症,为进一步诊治来我科。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:抽烟30年,约10支/天,已戒半年,不饮酒。工人,工作压力较大,家庭关系矛盾多。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 64次/分、R 16次/分、BP 149/91mmHg,Wt.75kg,Ht.160cm,BMI 29.3kg/m2。神志清楚,表情焦虑。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率64次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年男性,反酸、胸骨后烧灼感1年,加重4天。
2.病情反复,抗感染治疗无效。
3.大量抽烟,体型肥胖。
4.情绪不佳,担忧。
5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)反酸、胃灼热感:心电图、胸部CT、胃镜、24小时食管pH监测、食管测压、24小时食管阻抗监测、抗酸治疗。
(2)抑郁焦虑状态:焦虑-抑郁量表。
(3)血压增高:动态血压测定。
(4)肥胖:饮食控制,减肥运动。
(5)烟草瘾:戒烟教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:心理疏导。

【结果】

辅助检查:血生化检验:总胆固醇3.1mmol/L、甘油三酯5.2mmol/L,余无异常。输血全套、免疫、动态血压、结核菌素试验等未见异常。胃镜:慢性非萎缩性胃炎。食管测压:UES静息压力降低,松弛可,LES静息压力正常,松弛可,行9次液体吞咽,食管体部均出现推进性蠕动,其中4次食管压力均大于180mmHg,检查印象:食管上段括约肌抗反流功能下降,食管体部及下括约肌功能大致正常。24小时pH监测:可见病理性反酸。24小时食管阻抗监测:直立位时酸反流增加及弱酸反流增加,未出现无酸反流,仰卧位时酸反流增加,弱酸反流在正常范围内,未见无酸反流,直立位时液体及混合反流增加,气体反流在正常范围内,仰卧位时液体及混合反流在正常范围内,气体反流增加,45%酸反流至食管近段。焦虑-抑郁量表:轻度焦虑抑郁状态。胸部CT:右肺中叶一约0.8cm结节影,炎性结节?右肺下叶后基底段少许纤维条索影,余未见明显异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)胃食管反流病:奥美拉唑+铝镁加混悬液+莫沙必利。
(2)慢性非萎缩性胃炎:奥美拉唑+铝镁加混悬液+莫沙必利。
(3)高甘油三酯血症:非诺贝特。
(4)右肺结节:定期随访复查。
(5)焦虑抑郁状态:心理疏导。
(6)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。
(7)肥胖:患者同意饮食控制,减肥运动。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:建议购买体重仪,控制饮食,适当锻炼。

【治疗效果】

患者住院4天后,胃灼热感、反酸症状缓解。住院9天出院,在全科门诊继续治疗。3周后随访无反酸、胃灼热感症状。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：5,499,501
出版：人民卫生出版社