34岁女性,3+年前无明显诱因出现反复上腹部疼痛,与进食无关,伴胃灼热感,夜间明显,持续2小时左右自行好转,无明显反酸、呕吐、腹泻及其他部位放射痛等不适。15天前无明显诱因腹痛症状加重。如何诊治？

主诉:反复上腹痛3+年,加重15天。
现病史:3+年前患者无明显诱因出现反复上腹部疼痛,与进食无关,伴胃灼热感,夜间明显,持续2小时左右自行好转,无明显反酸、呕吐、腹泻及其他部位放射痛等不适,患者未予重视及进一步诊治。15天前无明显诱因腹痛症状加重,持续时间较前增加,无发热、恶心、呕吐、腹泻等不适,为进一步诊治入院。

既往史:既往体健,无特殊疾病史。
个人史:无地方病地区居住、旅游史,不嗜烟,不嗜酒。
月经及婚育史:13岁初潮,末次月经:2017.08.24。22岁结婚,育有2子,配偶及子体健。
家族史:父亲胃癌去世,母亲健康。

体格检查

一般情况:P 84次/分、BP 121/70mmHg、R 20次/分。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率84次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,中上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,余无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:暂缺。

【病史特点】

1.青年女性,起病缓,慢性病程。
2.主要表现为反复上腹痛伴胃灼热感。
3.父亲胃癌病史。
4.中上腹轻压痛。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)上腹痛:血常规、大小便常规、生化检验、大便幽门螺杆菌(Hp)抗原、心电图、肝胆胰脾彩超、胃镜。
(2)胃灼热感:胃镜。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片。

【结果】

血常规:血红蛋白108g/L。大小便常规未见明显异常。胃镜:胃窦黏膜光滑,可见斑点状充血糜烂,蠕动可,其他部位未见明显异常,Hp抗原阳性。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)慢性非萎缩性胃炎:予以质子泵抑制剂(PPI)抑酸护胃,铝镁加混悬液保护胃黏膜。
(2)幽门螺杆菌感染:予以甲硝唑+阿莫西林+奥美拉唑+果胶铋抗幽门螺杆菌治疗。
(3)轻度贫血:患者无明显头晕、乏力等不适,适时复查血常规,暂时观察。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片。

【治疗效果】

住院3天,患者自觉上腹痛较前好转;住院5天,患者未再诉腹痛等不适,带药出院,抗幽门螺杆菌治疗共14天,停药1个月后门诊复查14C呼气试验,Hp阴性。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：34,436
出版：人民卫生出版社