58岁女性,2天前无明显诱因出现腹部疼痛,以脐周疼痛为主,未予以重视,未及时诊治。1天前腹痛转移至右下腹,上腹部疼痛减轻,院外口服“胃肠宁”治疗,右下腹疼痛未见明显好转。如何全面诊断及对应处理？

主诉:转移性右下腹疼痛2+天。

现病史:入院前2+天,患者无明显诱因出现腹部疼痛,以脐周疼痛为主,为阵发性隐痛,无反射性疼痛、腹泻、发热、乏力、嗳气、恶心、头晕、头痛、胸闷、气紧、心慌、心悸、反酸、呕吐、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等不适。患者未予以重视,未及时诊治。1天前腹痛转移至右下腹,上腹部疼痛减轻,院外口服“胃肠宁”治疗,右下腹疼痛未见明显好转,为求进一步诊治入院。

既往史:既往健康,无特殊疾病史,无不洁饮食史。
个人史:无特殊。
月经史:既往月经规律,48岁绝经。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.9℃、P 78次/分、R 20次/分、BP 117/72mmHg,Wt.50kg,Ht.155cm,BMI 20.81kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率78次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无胃肠型及蠕动波,右下腹麦氏点压痛,反跳痛,肌张力不高,腹部未扪及包块,移动性浊音阴性,肝肾区无叩痛,肠鸣音3次/分,无输尿管压痛点。肝浊音界存在,无血管杂音。结肠充气征阳性,腰大肌、闭孔内肌试验可疑阳性。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞12.610×109/L,中性粒细胞11.097×109/L。尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年女性,转移性右下腹痛2+天。
2.查体:腹软,无胃肠型及蠕动波,右下腹麦氏点压痛,反跳痛,肌张力不高,结肠充气征阳性,腰大肌、闭孔内肌试验可疑阳性。
3.无不洁饮食史。
4.家族史无特殊。
5.辅助检查:血常规:白细胞12.610×109/L,中性粒细胞11.097×109/L。尿常规、大便常规未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

腹痛待诊:完善血常规、C-反应蛋白、降钙素原、血生化检查、血尿淀粉酶、大小便常规、心电图、腹部+腹腔+泌尿系统+妇科B超、胸部+腹部立位X线。禁饮禁食,请胃肠外科会诊。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片、乳房钼靶照片、骨密度及结肠镜检查。

【结果】

辅助检查:血常规:白细胞12.610×109/L,中性粒细胞11.097×109/L。C-反应蛋白:128.02mg/L。PCT2.11ng/ml。腹部B超:阑尾区探及一大小约3.2cm×0.8cm的肠管样弱回声区,呈柱状,横切呈同心圆改变。输血全套、凝血、心电图、胸部X线未见明显异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

急性阑尾炎:胃肠外科会诊后建议手术治疗,转胃肠外科手术治疗。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片、乳房钼靶照片、骨密度及结肠镜检查。

【治疗效果】

外科行腹腔镜微创阑尾切除术,右下腹疼痛缓解。术后第2日予以伤口换药,伤口清洁干燥,肠道功能恢复,开始进食流食。入院第5日,患者一般情况良好,无腹痛、腹胀,好转出院。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,397,399
出版：人民卫生出版社