老年因各类感染住院后，常发生谵妄，抗精神病药物（APMs）是常用治疗。但是，鉴于严重不良反应多，一要慎用APM，二要尽快停用。

2023年2月，发表在《JAMA Netw Open》的一项研究显示，美国老年人感染相关住院后APM及时停药率较低，且非典型APMs的停药率低于氟哌啶醇。

治疗谵妄的APMs有风险 应尽快停用

谵妄是以急性发作的意识障碍和认知障碍为特征，是医疗卫生系统的主要负担之一，通常与严重不良事件有关，如死亡率增加、住院时间延长和功能下降。

谵妄是流感、肺炎、尿路感染和新冠等各类因感染住院老人的常见症状（30%~45%）。尽管APM常用于治疗谵妄引起的行为障碍，但这些药物与多种严重不良临床结局相关，包括死亡、心律失常、直立性低血压、肺炎和泌尿功能障碍。因此，临床共识建议老年人慎用APM，并应尽快停用。然而，关于急性疾病住院后谵妄的常规治疗中，APM停药率的数据非常有限。此外，停药APM的相关因素，知之甚少。

最新研究：感染住院老人APM及时停药率低 非典型APM低于氟哌啶醇

发表在《JAMA Netw Open》的该项研究，考察了美国老年人感染相关住院后用于治疗谵妄的APM停药率和患者特征。

这项回顾性队列研究使用自2004年1月1日至2022年5月31日的美国报销数据（Optum's deidentified Clinformatics Data Mart database）。患者年龄≥65岁，既往无精神障碍，且在感染相关住院30天内新处方APM。

APMs包括口服氟哌啶醇和非典型APMs（阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮等）的新使用者。

研究纳入5835名患者。在这些患者中，790名（13.5%）为氟哌啶醇新使用者（平均[SD]年龄，81.5[6.7]岁；422名女性[53.4%]），5045名（86.5%）为非典型APM新使用者（平均[SD]年龄79.8[7.0]岁；2636名女性[52.2%]）。

非典型APM使用者和氟哌啶醇使用者开始服药后30天内的累计停药率分别为11.4%和52.1%（氟哌啶醇vs非典型APMs的差异P＜0.001）。

研究人员观察到，从2004年到2022年，氟哌啶醇使用者的停药率呈上升趋势（每年增加5%[95%CI，3%～7%]）（调整后风险比，1.05；P＜0.001），但非典型APM使用者的停药率并没有上升趋势（1.00；P=0.67）。

长期住院和痴呆与氟哌啶醇和非典型APMs停药呈负相关。

研究结果表明，因感染住院后谵妄新开始APMs的患者中，非典型APM使用者停药率低于氟哌啶醇使用者，住院时间延长和痴呆是主要相关变量。近年来，氟哌啶醇的停药率明显升高，但非典型APMs的停药率并非如此。

呼吁采取有效干预

文献中关于谵妄的APM处方和停药的数据非常有限。既往研究显示， 在住院期间新开始使用APM的患者中，约30%的患者出院。在本研究中，研究人员一致观察到急诊住院后并未很快停药APM。患者病情稳定后，临床医生可能不愿意主动中断正在进行的治疗，这可能解释了谵妄发作后APM停药率低的原因。

研究者进一步考察了长期使用APM的潜在可改变风险因素，以便于采取积极干预措施，促使老年人停用这些潜在不合适的药物。常用的干预措施包括患者教育、临床医师教育（例如，继续医学教育）、使用由医疗保健专业人员指导的缩减或取消用药计划，以及实施监测方案。支持行为改变的具体策略包括在环境中添加视觉提示（例如，取消处方算法、药物清单等），并将提示融入日常工作流程中（例如，电子健康记录警报、提醒短信或消息等）。

此外，研究人员观察到一个一致的趋势，即与非典型APM使用者相比，新处方典型APM（即氟哌啶醇）的患者的停药率更高。这与临床推荐相反，临床推荐在谵妄状态或急性行为障碍缓解后立即停用这两类APM。关于老年人典型与非典型APMs的安全性，文献中数据相互矛盾。既往研究报告，与非典型APMs相比，氟哌啶醇的不良反应（如锥体外系反应）风险更高。尽管一些研究报告，与非典型APMs相比，典型APMs患者的死亡风险更高，但其他研究表明，典型与非典型APMs患者发生严重不良事件（如死亡或心律失常）的风险相当。

在综合了现有数据后，美国食品和药物管理局（FDA）对所有APMs治疗痴呆老年患者行为症状发布了黑框警告。上述研究结果表明，进入研究队列的氟哌啶醇使用者近年来停药的概率明显更高。这可能是因为在FDA发布黑框警告后，人们对典型APMs副作用更高的认识有所增加。相比之下，研究人员没有观察到非典型APMs停用有因时间改变趋势，这表明人们对老年人长期使用非典型APM的潜在危害认知较少，或自认为与典型APMs相比，非典型APMs更安全（无循证证据支持）。

上述研究也表明，对于谵妄，住院时间延长与停用APM呈负相关性，且呈剂量反应相关性。

总之，这些研究结果表明，与临床推荐相反，感染相关住院后APM停药率较低，非典型APMs的停药率低于氟哌啶醇。鉴于APM与多种严重不良反应相关，研究者呼吁采取有效干预措施，在不再有用药指征时主动停用APM。

（选题审校：程吟楚 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
JAMA Netw Open. 2023 Feb 1;6(2):e230063.
Antipsychotic Medication Use Among Older Adults Following Infection-Related Hospitalization
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36800180/