39岁女性，高热、呼吸困难3天，罪魁祸首为……

病史：

女，39岁。高热、呼吸困难3天。

影像表现：

图1

图1A：X线后前位胸片见双肺多发斑片状模糊影，以中下肺野分布明显。图1B～D：治疗后1周后CT复查，肺窗仍见双肺多处斑片状密实影，边缘尚清，内见支气管充气征和碎石路征。

最后诊断：

SARS。

分析与讨论：

严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）是由冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎。以呼吸道传播为主，有密切接触者均可被传染发病，各年龄段均有发病，以青壮年为主。起病较急，发热，可有畏寒、全身不适、肌肉酸痛、头痛、关节酸痛、乏力等。早期呼吸系统症状不明显，中后期逐渐出现咳嗽、偶有血丝痰、胸痛；严重者出现呼吸困难，个别发展为急性呼吸窘迫综合征。肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音和肺实变体征。病情演变的规律有一定的特征性：从起病到第14天左右发展到疾病的高峰期，以后逐渐平稳和缓解。早期用解热镇痛药可以缓解发热等症状，逐渐发展为高峰期的持续发热时，一般的解热镇痛药不能缓解。使用了糖皮质激素的患者发热可呈双峰现象，即有规律使用激素的情况下热退数天后又再出现发热，直到高峰期过后才达到真正的退热。实验室检查：早期血白细胞计数不升高或降低。该病具一定的自限性，合理治疗后，一般14天左右进入稳定期。部分病情危重，发展为急性呼吸窘迫综合征，甚至死亡。主要转归有四类：①康复；②肺纤维化；③并发症；④死亡。

影像表现：

X线胸片是诊断SARS的重要依据，但无特异性。CT一般不作为常规检查，对高度怀疑而早期胸片无明显异常或有并发症的患者有必要进行CT检查，利于早期诊断和鉴别诊断。

早期（48小时内）：部分患者可无异常影像征象（约25%），部分仅显示肺纹理增多、增粗。随疾病进展可出现单发小片状模糊影；少部分为两肺大片模糊影。

进展期：斑片状影扩大，大多数病灶多发且相互融合；一个肺野或多个肺野甚至由单肺发展到双肺。实变影边缘模糊，形态不一，可见支气管气相；严重病例双肺呈致密影，即“白肺”改变。肺门及纵隔无淋巴结增大，少有胸腔积液表现。

恢复期：病程第3周，肺部病变开始吸收。以磨玻璃影为主的病变吸收较快，第3～4周肺野基本清晰，无残留病灶。以肺实变为主的病变吸收较慢，第4～5周实变影吸收，常遗留程度不等的纤维条索状或网状肺间质增厚。当合并感染时，肺部实变影像吸收更慢，超过6周，遗留的肺间质增厚更显著。

鉴别诊断：

1.流行性感冒

临床以畏寒、高热、头痛、乏力起病，外周白细胞可减少，可并发病毒性肺炎。病程短，具有自限性，上呼吸道卡他症状明显，并发病毒性肺炎少见。常表现为双侧广泛分布的磨玻璃影、网织结节影或网状影；部分可见斑片状或结节状模糊实变影。病灶多分布于双下肺外围带。胸腔积液少见。见图2A～D。

图2A～D 甲型流感病毒性肺炎。图2A X线胸片见双肺多处斑片状模糊影，病灶分布以双下肺外围带明显。图2B～D CT肺窗见双肺胸膜下多发斑片状磨玻璃影，边缘模糊，内见支气管充气和血管穿行。病灶以双下肺胸膜下为多。双侧胸腔未见积液

2.细菌性肺炎

临床特点为突然发热，咳脓性痰，痰可带血性或铁锈痰。多为节段性或者大叶性浸润阴影，部分病灶内可见空洞及气液平面。白细胞及中性粒细胞升高，抗生素治疗有效。见图3A～B。

图3A～B 细菌性肺炎。图3A X线胸片见右上肺斑片状模糊影，内见一厚壁空洞，空洞内见气液平面。图3B 抗生素治疗5天X线胸片复查，右上肺病灶明显吸收，空洞消失，残留少许条索影

3.肺炎支原体肺炎

症状一般较轻，常干咳。实验室血清学和微生物病原体培养有助于诊断。影像表现为支气管肺炎改变：双肺纹理增粗、模糊，沿肺纹理分布散在斑点、小片状模糊影。病灶分布以双下肺内带多见。见图4A～D。

图4A～D 支原体肺炎。图4A X线胸片显示双肺纹理明显增粗、紊乱，沿肺纹理从肺门向外分布散在斑片状模糊影；病灶以双侧肺门旁明显，中外带和肺尖、肺底相对清晰。图4B～D CT肺窗显示右下肺见大片密实影，其余双肺见散在斑片状密实影，边缘模糊；病灶以双肺中肺野内中带尤多

【参考文献】

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（赵振军 张金娥）

（环球医学编辑：常路）

来源：《胸部疑难病例影像诊断》
作者：曾庆思 赵振军
页码：98-101
出版：人民卫生出版社