20岁男性，痰带血1周，罪魁祸首为……

病史：

男，20岁。痰带血1周。

影像表现：

图1

图1A～D：右上肺见一巨大薄壁空洞性病灶，空洞内容物未见强化，呈“水上浮莲征”及“水落石出征”改变；病灶周围见少许磨玻璃影；邻近支气管和血管推移呈抱球样改变。

手术所见：

右上肺见一巨大肿物，有波动感，与邻近胸膜和肺组织粘连紧密。

病理表现：

肺囊型包虫病。

最后诊断：

肺棘球蚴病。
本例影像表现典型，诊断难点之处主要是患者非疫区来源。

分析与讨论：

肺棘球蚴病是细粒棘球绦虫（犬绦虫）幼虫（棘球蚴）在肺内寄生所致的肺部较常见的寄生虫病，人畜共患又称肺包虫囊肿、肺棘球蚴病、肺棘球蚴囊肿。本病的主要传染源为狗。与狗密切接触，其虫卵污染手指后经口感染；狗粪中虫卵污染蔬菜或水源，尤其人畜共饮同一水源，也可造成间接感染；干旱多风地区，虫卵随风飘扬，也可经呼吸道感染。本病最多见于畜牧地区，几乎遍及世界各地，特别是澳大利亚、新西兰、南美洲等，我国主要分布在甘肃、新疆、宁夏、青海、内蒙古、西藏等省区。

临床表现：感染至出现症状一般间隔3～4年，甚至10～20年。无明显临床症状。囊肿增大压迫周围组织可出现咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、吞咽困难。如肺尖部囊肿压迫臂丛和颈交感神经节，引起Pancoast综合征（患侧肩、臂疼痛）及Horner征（一侧眼睑下垂，皮肤潮红不出汗）。囊肿破裂：破入支气管，可咳出似粉皮样囊壁碎片，甚至有窒息危险；子囊及头节外溢，能形成多个新囊肿；患者常伴有过敏反应，如皮肤潮红、荨麻疹和喘息，严重的可休克；少数囊肿破入胸腔，有发烧、胸痛气短及过敏反应。囊肿破裂并感染：可有发热、咳黄痰等肺部炎症及肺脓肿症状。实验室检查：少数患者嗜酸性粒细胞计数增高；血清学试验如包虫补体结合试验、间接血凝试验、水化矽酸铝胶絮状试验等对诊断均有一定帮助；经皮囊肿抽吸术，可确诊。

组织学：病灶为囊性物，囊内容物为灰白色粉皮样物。显微镜下囊壁分内、外2层：外囊为人体组织反应形成的纤维包膜；内囊为虫体本身，内囊又分为两层：外层为角质层，厚约1～3mm，为白色粉皮样膜，质地脆弱，极易破裂；内层为胚层，又称生发层，可分泌清亮的囊液并产生育囊、原头蚴及子囊。

影像表现：

大部分患者X线平片可以确诊，CT可发现隐蔽病灶，显示包囊虫内部子囊、囊壁细小钙化及囊肿发生破裂时的鉴别诊断方面具有优势。

1.单纯性肺包虫囊肿
可单发或多发，右肺多于左肺；圆或椭圆形；密度均匀，边界整齐锐利，囊壁可发生钙化。囊肿周围肺组织受压，肺纹理可呈抱球征。透视下深呼吸可见囊肿纵径和横径的变化称囊肿呼吸征。

2.肺包虫囊肿合并感染囊肿
边缘毛糙、界限模糊、密度增高。重度感染时可形成肺脓肿。

3.囊肿破裂
可见新月征、气液平面、双弓征、空腔及腔内移动性团块、“水落石出征”等。囊肿破入胸腔，引起大量胸腔积液；出现支气管胸膜瘘则引起液气胸、脓胸或脓气胸。

4.肺包虫囊肿
囊液、内囊壁及头节全部咳出可自愈，不留痕迹或残留少许纤维条索影。

5.肺包虫囊肿
破裂后内囊与头节未全部咳出，易复发感染，复发的囊肿边缘不规则，感染的囊肿边缘模糊，甚至形成脓肿。

本病诊断的征象典型，诊断的难点之处在于患者非疫区来源，不易想到此病。

鉴别诊断：

1.肺脓肿
发热、畏寒等中毒症状明显，咳脓痰，血常规白细胞和中性粒细胞明显增高。脓肿周围可见渗出性病灶，脓肿壁厚薄均匀，空洞内为气液平面，无“水上浮莲”等花边样内容物。见图2A～B。

图2A～B 右下肺脓肿右下肺见巨大空洞，空洞内见气液平面，增强扫描洞壁明显强化。空洞周围见斑片状模糊影

2.空洞型肺结核
常有典型的午后低热、夜间盗汗的结核中毒症状。病灶多位于上叶尖后段或下叶背段。空洞一般较小，周围可见卫星灶；常见支气管播散病灶。见图3A～B。

图3A～B 左上肺继发性肺结核合并空洞。左上肺见一厚壁空洞，洞壁见少许钙化灶，洞内未见气液平面。周围见散在小叶中心结节和树芽征，并见少许条索影

3.肺大泡合并感染
可见薄壁空洞，洞内见气液平面；壁菲薄均匀。病灶好转后原肺大疱显露。见图4A～B。

图4A～B 肺大泡合并感染。图4A左下肺见空洞，洞内见气液平面，周围见少许渗出性病灶。图4B抗感染治疗后CT复查原厚壁空洞和周围渗出灶消失，残留一壁菲薄的肺大泡

4.周围型肺癌合并空洞
常有咳嗽，痰带血丝。常为偏心性空洞；空洞壁厚薄不均，无气液平面，可见壁结节。外壁见分叶征和毛刺征。相应支气管中断于肿块内。常见同侧肺门和纵隔淋巴结转移。见图5A～B。

图5A～B 右中叶周围型肺癌。右中叶见一不规则肿块，边缘见分叶征和毛刺征；肿块内见偏心性空洞，壁厚薄不均，见壁结节突向腔内；洞壁明显强化

5.血管侵袭性肺曲霉病
患者有引起免疫力低下的疾病或用药史，发热使用适宜抗生素无效。影像表现为肺内多发结节或团块，周围见“晕征”；出现空洞时，内容物常为球形贴壁、结节悬浮、丝状间隔或海绵样低密度影。可合并斑片影、磨玻璃影。见图6A～B。

图6A～B 白血病化疗后血管侵袭性肺曲霉病。CT肺窗见双肺多个大小不等的结节，大部分见空洞，洞内见球形贴壁结节样内容物，部分结节周围见“晕征”。右下肺尚见斑片状模糊影

【参考文献】

[1] 桂东川，赵峰，唐敬.肺棘球蚴病的CT 诊断[J].中华放射学杂志，2006，40（6）：655-657.
[2] 张林川，王艳.肺部包虫病的CT 诊断[J].中华放射学杂志，1998，32（11）：751-754.
[3] Saul Santivanez，Hector H Garcia.Pulmonary cystic echinococcosis[J]. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2010，16（3）：257-261.

（赵振军　张金娥）

（环球医学编辑：常路）

来源：《胸部疑难病例影像诊断》
作者：曾庆思 赵振军
页码：106-109
出版：人民卫生出版社