57岁男性，因受凉后出现发热，体温高达39.5℃，咳嗽，少量白色黏痰，伴有乏力、食欲不振，当地医院就诊后，给予“左氧氟沙星”治疗。当日转诊至某三甲医院，完善检查后，给予“哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素”治疗，仍有高热，最高达40.2℃。随后将阿奇霉素改为万古霉素，仍有发热，为进一步诊治而入笔者医院。该患者怎么了？

【病情介绍】

患者，男，57岁，因“发热伴咳嗽24天”于2013年12月10日入院。患者2013年11月15日受凉后发热，体温高达39.5℃，咳嗽，少量白色黏痰，伴有乏力、食欲不振，于2013年12月1日就诊当地医院。门诊查外周血白细胞18.33×109/L，中性粒细胞比例87.6%，ESR 30mm/h，CRP 57mg/L，胸部CT示：右肺上叶纤维条索影，中叶炎性改变，给予“左氧氟沙星”治疗。于当日转诊至某三甲医院，查血液细菌培养及骨髓培养均阴性，气管镜检查黏膜活检示：少许支气管黏膜衬单层柱状上皮，散在慢性粒细胞浸润，给予“哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素”静脉滴注3天后，仍有高热，最高达40.2℃，将阿奇霉素改为万古霉素，用药至2013年12月9日仍有发热，为进一步诊治而入我院。

20年前诊断肺结核，已治愈。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无吸烟史。患者有餐后牙签剔牙习惯。

【诊治经过】

入院后检查：体温38.2℃，血压125/75mmHg。皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。左肺呼吸音清，右中下肺可闻及湿啰音，心率87次/分，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，脊柱四肢未见异常。2013年12月11日血常规：WBC 20.63×10^₉/L，N% 86.0%。2013年12月26日血常规：WBC 12.32×10⁹/L，N% 79.7%；BUN 8.05mmol/L，Cr 209µmol/L，ALP 144U/L，GGT 342U/L；多次痰涂片抗酸染色均阴性，痰培养阴性，PPD试验阴性，结核抗体阴性，支原体、衣原体及军团菌抗体均阴性，血清肿瘤标志物、ANA、ENA、抗dsDNA正常。

入院后给予亚胺培南西司他汀2.0g/d，静脉滴注治疗，患者体温降低，维持在37.5℃左右，咳嗽、咳痰等症状好转。血培养见放线菌。CT引导下经皮肺穿刺活检病理找到菌丝及孢子，拟诊真菌。2013年12月18日胸部CT示：右肺中叶大片高密度影，伴空气支气管征（图1）。

图1 2013年12月18日胸部CT
右肺中叶大片高密度影，伴空气支气管征

【最后诊断】

肺放线菌病。

【治疗和转归】

停用亚胺培南西司他汀，结合血培养结果于2013年12月20日更改为青霉素钠960万单位（每12小时1次）+多西环素（0.1g，2次/日），静脉滴注后体温逐渐正常，回当地医院继续给予青霉素静脉滴注及多西环素口服治疗，随访至今未复发。

【重要提示】

1. 中年男性，有餐后剔牙习惯。
2. 主要表现为发热，咳嗽。查体右中下肺可闻及湿啰音，胸部CT右肺中叶大片高密度影，伴空气支气管征。
3. 反复给予广谱抗感染药物治疗，患者仍有反复发热。

【讨论】

放线菌在形态上分化为菌丝和孢子，在培养特征上与真菌相似，过去一直将其划分为真菌。近代分子生物学研究表明，放线菌是属于一类具有分枝状菌丝体的细菌，革兰染色为阳性，因在固体培养基上呈辐射状生长而得名，为厌氧菌或兼性厌氧菌。1878年Israel首先描述肺放线菌病，该病致病菌多为伊氏（Israel）放线菌。目前尚未见肺放线菌病大宗病例报道及发病率等流行病学数据。

放线菌可寄生于口腔，包括牙齿、扁桃体窝等部位，可通过两种途径侵入肺部导致肺放线菌病：口腔误吸放线菌至气管-支气管，蔓延至肺、胸膜或胸壁，此为最常见感染方式；放线菌在口颊、齿龈等部位发生损伤时能侵入组织内，并通过血流感染引起肺放线菌病，常伴有其他系统、器官损伤。

肺放线菌病临床表现不典型。咳出黄色硫磺样颗粒物是其较为特异的表现，然而较少见。常见的临床表现包括咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、发热、呼吸困难、体重下降及全身不适等。肺放线菌病常易误诊为肺部肿瘤、肺脓肿、肺部真菌感染，多因疑诊肺部肿瘤等行肺活检或切除而诊断为肺放线菌病，因其罕见临床医师往往不易考虑到该病。

肺放线菌诊断的主要方法为支气管镜、经皮肺穿刺或外科手术切除活检病理诊断，有少数报道为痰涂片和胸腔积液中找到放线菌。肺放线菌病的影像学表现无特异性，可表现为实质性团块影、片状影、结节、支气管充气征、空洞、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大及胸膜增厚，病变部位以左下叶居多，可能与吸入途径感染有关；右中叶次之。目前，罕见报道肺放线菌病PET表现，2012年欧洲胸部影像学年会报告显示病灶18F-FDG摄取值增高，SUV平均为（5.73±2.74），与肺癌难以鉴别。

肺放线菌病预后较好，但存在复发风险，疗程宜长，目前主张用药6~12个月。大部分患者采取内科治疗，青霉素、磺胺类、四环素类及新一代氟喹诺酮类莫西沙星等均是有效药物，其中大剂量青霉素为首选，用药方案为初始静脉用药2~6周，1800万~2400万单位/天，随后口服药物6~12个月。部分患者需要外科手术治疗，包括药物治疗反应不佳、反复咯血、不能排除肿瘤的患者。

【评述】

肺放线菌病相对罕见。近年来由于激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的大量应用以及器官移植、HIV免疫功能低下患者增多，肺放线菌病的报道有所增加，然而该病病原学证据较难获得，临床医师对该病认识不足、警惕性不够，因此早期诊断肺放线菌病非常困难。

本例患者两次血培养放线菌阳性，并送至复旦大学上海医学院病原微生物教研室确诊。目前，该病例血培养放线菌阳性为国内外首次报道，并通过肺穿刺活检病理和临床针对性治疗效果等确诊为肺放线菌病，总结经验和体会如下：首先，接诊该病例后首先考虑为肺部感染性疾病，入院后即送检血培养；其次，我们积极和本院细菌生物室和病理科医师反复沟通，多次做需氧和厌氧血培养，并告知少见细菌感染可能；培养96小时后见细菌菌落，终于经过团体协作确诊该病。

（张有志 龙丰）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：131-133
出版：人民卫生出版社