慢性肾病患儿预防心脏重构，最佳目标诊室血压尚不确定。2023年1月，发表在《Lancet Child Adolesc Health》的一项随机对照研究，带来了参考答案。

动态血压监测可行性小 最佳诊室血压目标未确定

血压是慢性肾病患儿主要临床结局的关键决定因素，包括肾脏疾病进展和患上心血管疾病。严格血压控制和血管紧张素转换酶（ACE）抑制对儿童慢性肾病进展影响（ESCAPE）研究表明，降低动态血压目标值可以减缓肾脏疾病进展，这仍然是当前临床推荐的依据。欧洲和美国指南的目标血压值略有不同，主要参考动态血压监测。与诊室血压相比，动态血压监测可能与靶器官损伤的关系更密切，但其测量是资源密集型的，且并不总是可接受或可行。

尽管《2021年肾脏疾病改善全球结局指南》建议慢性肾病儿童每年进行动态测量血压，以预防不良后果，但该指南也指出需要开展使用标准化诊室血压测量值的随机对照试验，以帮助确定治疗目标。

确定儿童最佳血压目标以减少不良事件的明确证据，需要对足够数量患者进行多年随访，以获得临床事件数据。目前看来，这样不可行。在慢性肾病患儿中，心脏重构（尤其是左心室肥厚）与成年后不良心脏事件强烈相关，因此人们将心脏重构作为替代结局指标。ESCAPE的一项亚组研究，在84名参与者中考察了不同血压目标对左心室重构的影响，虽然该研究没有纳入所有随机分组的患者，且随访在12个月（n=28）至24个月（n=56）之间变动，但结果显示没有显著影响。关于心脏重构和血压相关性的数据是观察性的，因此容易存在混淆因素。

来自HOT-KID研究：血压控制在这一数值 预防左心室重量增加最佳

发表在《Lancet Child Adolesc Health》的这项研究，是慢性肾病儿童高血压最佳治疗（HOT-KID）研究的一部分，在透析前慢性肾病儿童中，评估了与标准治疗（目标收缩压值在50～75百分位数）相比，强化治疗（目标收缩压值＜40百分位数）是否有效减少左心室质量和逆转左心室重构。

HOT-KID是一项平行组、开放标签、多中心、随机对照试验，在英格兰和苏格兰的14个临床中心进行。纳入了2～15岁患1～4期慢性肾病的儿童，即估计肾小球滤过率（eGFR）高于15ml /min/1.73 m²，并且可以随访2年。服用降压药的儿童，如果他们没接受ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）但可以换药，则符合条件。

参与者被随机分配（1:1）至标准治疗组（目标诊室收缩压在第50～75百分位数）或强化治疗组（目标收缩压＜40百分位数）。ACE抑制剂或ARB作为一线治疗，每2～4周调整剂量以达到目标血压水平。

2012年10月30日~2017年1月5日，64名参与者被随机分配到强化治疗组，60名被分配到标准治疗组（参与者中位年龄为10.0岁[IQR 6.8～ 12.6]，69名[56%]为男童，107名[86%]为白人）。

中位随访38.7个月（IQR 28.1～52.2）。与标准治疗组相比，强化治疗组血压更低（收缩压平均降低4 mm Hg, p= 0.0012），但两组均接近中位数。

强化治疗和标准治疗的左心室质量指数（LVMI）平均年减少量相似（-1.9 g/m2.7 [95% CI -2.4～-1.3]vs -1.2 g/m2.7[-1.5～0.8]，治疗效果为每年- 0.7 g/m2.7 [95% CI -1.9～2.6]；P =0.76），随访结束时两组的平均值均在正常范围内。

在基线时，相对室壁厚度增加比LVMI增加更明显，强化治疗组的相对壁厚降低幅度大于标准治疗组（-0.010 [95% CI 0.015～-0.006]vs -0.004[-0.008～0.001]，治疗效果每年-0.020 [95% CI -0.039～-0.009]，p=0.0019）。

在研究过程中，6名（5%）患儿患上终末期肾病（即eGFR of ＜15 mL/min per 1·73 m²；每组3名）。

治疗组间总体不良事件的风险差异为0.02 （95% CI -0.15～0.19，p=0.82），严重不良事件风险差异为0.07 （- 0.05～0.19，p=0.25）。

与标准治疗相比，强化治疗与肾脏预后更差或更大不良反应无关。

这些结果表明，慢性肾病儿童的心脏重构与血压控制有关，目标诊室收缩压在第50百分位时，接近预防左心室质量增加的最佳目标值。

研究结果仅适用于ACEI或ARB一线治疗儿童

据了解，HOT-KID研究提供了第一个随机对照研究证据，证明了不同目标血压对心脏重构的影响。HOT-KID研究发现，在意向治疗分析中，与分配到目标高于中位数相比，目标诊室收缩压低于第40百分位数几年内LVMI未明显减少，平均LVMI变化的95% CI排除了研究者指定为临床有意义的效果：2年随访期间改变大于3.1 g / m2.7。随着时间的推移，两种治疗策略导致相对室壁厚度减少，这与普通人群中增加所相反。然而，通过测量相对室壁厚度，强化治疗组的同心重构的减少多于标准治疗组。这些发现表明，即使在一个狭窄的血压范围内，左心室的重构依然依赖于目标血压。

研究人群基线时的平均血压接近第50百分位。《2021年肾脏疾病改善全球结果慢性肾脏疾病儿童血压管理临床实践指南》建议诊室收缩压目标低于第90百分位，动态血压监测测量的24小时平均动脉压低于第50百分位，但为何两种不同血压测量措施的目标血压差异，没有明确理由。诊室血压采用更严格的接近第50百分位的，这可能是由ESCAPE研究的结果所驱动的。在本研究中，由于基线血压控制良好，左室肥厚的患病率较低，平均LVMI低于参考的健康儿童人群的中位数。

在大多数参与者左心室质量接近正常和左心室肥厚发生率较低的背景下，LVMI不太可能改变。与LVMI相比，大多数儿童的相对室壁厚度增加，反映出同心性重构的趋势。在临床实践指南中，同心性重构是公认的高血压介导的器官损伤的特征。有证据表明，在成人中，同心性重构可能是比LVMI更敏感的靶器官损伤指标。因此，在考虑预防同心性重构时，较低血压目标下相对室壁厚度的更多减少具有相关性。因此，当考虑预防同心重塑时，较低血压目标与相对壁厚较大减小相关。

强化治疗组的一些儿童的血压没有达到低于第40百分位，而标准治疗组的大多数儿童的血压接近第50百分位，结果两组之间的血压差异不大。这一发现可能是由于医生、患者及其家属治疗时倾向于保守，导致两组达到的血压趋同。

慢性肾病患儿的心脏重构在何种程度上是由血压或其他慢性肾病特异性因素（包括贫血、磷酸盐和甲状旁腺激素浓度增加）驱动，一直存在争议。与标准治疗组相比，尽管所达到的血压略有差异，但强化治疗组相对室壁厚度有更多减少，这提示目标血压或达到目标血压所需降压药在心脏重构中起重要作用。值得注意的是，研究者不能区分降压效果和降压药物效果。一些降压药（尤其是ACE抑制剂或ARB）可能对逆重构产生血压非依赖性效应，且在本研究中可能在相对室壁厚度减少中发挥了作用。因此，结果仅适用于将ACE抑制剂或ARB作为一线药物的儿童。

在左心室肥厚或几何构型异常的儿童中，两组情况都有所恶化。这一发现提示，将收缩压目标定为低于第40百分位数并无获益。然而，有几个因素表明，血压接近中位数而非第75百分位数有益。首先，标准治疗组的血压更接近第50 ~ 75百分位数的下限，而不是上限。与心脏重塑的血压依赖性（即使在狭窄范围内）的发现相结合，提示如果大多数儿童的血压处于第50 ~ 75百分位数上限，则标准治疗组中观察到的逆转重构将会减弱。因此，中位数z似乎接近预防心脏重构的最佳目标。在实践中，任何目标定义都需要一个上限，超过这个上限治疗属于上调。在本研究中，以低于第40百分位数为目标对安全性或肾脏结局无不良影响。因此，直到更大规模诊室血压随机对照研究数据面世之前，研究者都建议目标诊室收缩压为低于中位数。

本研究的优势是重点关注诊室听诊血压测量，而非动态血压测量。研究有局限性：一是规模小、开放标签，可能影响了参与者对药物治疗的依从性、诊室血压水平和对副作用的感知。二是大多数患儿的随访时间不超过3年，结果不一定能外推为长期结局。三是研究者没有评估更强化治疗策略的潜在成本效果。四是没有对多重检验进行校正。

总之，尽管有小型开放标签的局限性，HOT-KID研究表明，慢性肾脏疾病儿童的心脏重塑与血压控制有关，目标诊室收缩压为中位数接近预防左心室质量增加的最佳目标。

（选题审校：徐晓涵 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet Child Adolesc Health. 2023 Jan;7（1）:26-36.
Intensive compared with less intensive blood pressure control to prevent adverse cardiac remodelling in children with chronic kidney disease （HOT-KID）: a parallel-group, open-label, multicentre, randomised, controlled trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/about/