携带CYP2C19功能丧失（LOF）等位基因的单发性皮质下小梗死（SSSI）患者是否比氯吡格雷更能从替格瑞洛获益尚不清楚。2023年4月，发表在《Neurology》的CHANCE-2试验结果显示，替格瑞洛-阿司匹林在降低90天卒中风险方面优于氯吡格雷-阿司匹林。

背景和目的：SSSI是一种重要的卒中亚型。缺血性卒中伴SSSI患者的最佳抗血小板药物治疗尚不清楚。本研究旨在急性非致残性脑血管事件II（CHANCE-2）高风险患者中考察替格瑞洛-阿司匹林预防SSSI患者卒中复发的疗效和安全性。

方法：在CHANCE-2试验中，携带CYP2C19 LOF等位基因的轻度卒中或短暂性脑缺血发作的患者在症状出现后24小时内，被随机分配至替格瑞洛-阿司匹林组（安慰剂-氯吡格雷加180 mg负荷剂量的替格瑞洛，随后在第2～90天每天2次，每次90 mg）或氯吡格雷-阿司匹林组（第1天安慰剂-替格瑞洛加300 mg负荷剂量氯吡格雷，然后在第2～9天每天75 mg）。前21天使用阿司匹林。将患有SSSI（扩散加权成像病变直径≤20 mm）的患者纳入本分析，并根据其是否患有颅内动脉狭窄（ICAS）进一步分为两种：SSSI+ICAS和SSSI-ICAS。主要疗效结局是90天时出现新的卒中。

结果：在2143例符合条件的患者中，340例患有ICAS，1803例没有ICAS。与氯吡格雷-阿司匹林相比，替格瑞洛-阿司匹林降低了所有SSSI患者的卒中复发率（风险比[HR]：0.55；95%CI：0.38～0.78；p=0.001）。使用替格瑞洛-阿司匹林的SSSI-ICAS患者中有35/901例（3.9%）出现卒中复发，使用氯吡格雷-阿司匹林的SSSI-ICAS患者中有72/902例（8.0%）出现卒中复发（HR：4.45；95%CI：0.29～0.68；p＜0.001）。SSSI + ICAS患者相应的事件发生率分别为14/176（8.0%）和13/164（7.9%）（HR：1.20；95% CI 0.45～3.23；P = 0.71；P为相互作用= 0.08）。重度或中度出血的风险仅发生在SSSI-ICAS患者中（5/901[0.6%] vs 5/902[0.6%]）。

结论：在这项预先指定的亚研究中，在携带CYP2C19 LOF等位基因的SSSI患者中，替格瑞洛-阿司匹林在降低90天卒中风险方面优于氯吡格雷-阿司匹林。尽管交互作用无统计学差异，但观察到SSSI-ICAS患者的卒中绝对风险降低幅度大于SSSI+ICAS患者。

证据类别：本研究提供的II级证据表明，与氯吡格雷-阿司匹林相比，替格瑞洛-阿司匹林可降低急性轻微SSSI成人患者卒中复发的风险。

（选题审校：程吟楚 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Neurology. 2023 Apr 18;100(16):e1643-e1654
Genotype-Guided Dual Antiplatelet Therapy in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack With a Single Small Subcortical Infarction
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36697242/