63岁男性，5年前遭遇外伤，发生骨折，于当地医院行骨折内固定治疗。术后患者小腿发生感染，左侧小腿慢性渗出流脓，5年来病情反复发生。为求进一步治疗，至上级医院就诊，如何治疗和用药？药学监护及用药建议有哪些？

1.病史摘要

患者，男，63岁，身高175cm，体重75kg。

主诉：因“左侧小腿慢性渗出流脓5年”入院。患者5年前遭遇外伤，发生骨折，于当地医院行骨折内固定治疗。术后患者小腿发生感染，迁延不愈。左侧小腿慢性渗出流脓，呈反复性，休息可减轻，5年来病情反复发生。为求进一步治疗，至上级医院就诊，门诊拟“左胫骨慢性骨髓炎”收住入院（2019年2月20日）。

既往史：无。

过敏史：无。

体格检查：左下肢活动无殊，局部皮温较健侧高，无压痛，左足背动脉搏动存在，末梢足趾感觉、活动可，左外踝窦道形成，少量渗液。

辅助检查：影像所见左侧胫骨中下段局部骨质毛糙、欠规整，骨皮质增厚，可见钉道影；左腓骨下段骨折内固定术后，内固定在位，断端对位尚可，局部骨痂形成；左踝关节在位，周围软组织肿胀。

入院诊断：左胫骨慢性骨髓炎。

2.治疗经过

患者入院后完善相关检查，左胫腓骨磁共振平扫（2019年2月24日）示左胫骨中段前皮质病变，考虑慢性骨髓炎；左胫腓骨CT平扫（2019年2月26日）示考虑左胫骨慢性骨髓炎。住院期间分别多次行“左胫骨病损清除术，左腓骨病损切除术，左腓骨内固定物取出术，左负压封闭引流术（皮下）”等手术。创面分泌物培养及药敏试验结果示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），予万古霉素1g iv.gtt q.12h.抗感染治疗。患者于2019年4月2日病情好转出院。

3.药学监护及用药建议

（1）抗感染治疗方案评估：

在慢性骨髓炎的治疗中，外科手术非常重要。如果感染区域没有尽快引流和减压，骨坏死就会继续，即使静脉注射抗菌药物治疗也可能无效。因此，彻底的手术清创和敏感抗菌药物的合理应用是治疗成功的关键。该案例中患者多次骨科手术史，体现了慢性骨髓炎治疗过程中外科干预的重要性。

细菌培养是骨髓炎诊断治疗的重要检查，采集样品时应首选深部组织或骨组织活检，可以在清创术中取标本。取样品时应从深部创面取多个组织样品，例如炎性肉芽组织和内置物表面。从窦道获取的培养结果并不可靠，因为不能确定是导致深部感染的细菌。该患者的创面分泌物培养及药敏试验结果提示MRSA，万古霉素敏感，在外科干预的情况下予万古霉素1g iv.gtt q.12h.抗感染治疗，病情好转出院。万古霉素作为治疗MRSA感染的敏感药物，在MRSA引起的慢性骨髓炎的治疗中起重要作用。对于重症感染患者，建议行万古霉素治疗药物监测，以评估用药疗效及监护不良反应。

慢性骨髓炎的最佳治疗疗程目前仍有争议，一般静脉给药治疗6~8周后对疗效进行评估，考虑是否换用口服治疗，总疗程为3~6个月。有专家提出对于已行彻底的清创治疗和周围覆盖软组织血运良好的骨髓炎患者，可以缩短抗菌药物使用时间。

（2）用药监护及用药教育：

在抗感染治疗过程中，需监护患者的临床体征改善情况，如体温、局部红肿热痛等，实验室指标如血常规、CRP等，以评价抗菌药物的疗效，有效的治疗常在用药后3~4日即可观察到疗效。因慢性骨髓炎的抗感染治疗疗程较长，易出现不良反应，特别是常规治疗中少见或罕见的不良反应，用药期间应密切观察、及时处理。万古霉素使用期间应注意监护耳毒性和肾毒性。

慢性骨髓炎的治疗是一个漫长的过程，和患者及家属做好沟通工作，可以使患者自觉依从和配合治疗，提高治疗效果。

（环球医学编辑：常路）

来源：《感染性疾病药物治疗的药学监护》
作者：卢晓阳 裘云庆
页码：336-338
出版：人民卫生出版社