76岁男性，因“咳嗽1年余”入院。曾在无锡、上海等医院进行检查治疗，仍不缓解。目前仍阵发性咳嗽，干咳为主，偶有少许白黏痰，动则气短，为进一步治疗入住笔者科室。

【病情介绍】

患者，男，76岁，退休干部。因“咳嗽1年余”于2014年4月11日入院。患者1年余前无明显诱因出现咳嗽，阵发性，干咳为主，曾于无锡当地医院行胸部CT（2013年9月5日）：①纵隔多发淋巴结肿大；②两肺气肿表现，两肺多发小结节影，食管上段舌型增厚，当时治疗情况不详，咳嗽无明显好转。2013年11月4日复查胸部CT示：①纵隔多发肿大淋巴结，侵及右支气管，考虑转移可能；②食管上段管壁增厚；③两肺小结节，转移不除外；④双肺气肿伴多发小气囊，考虑食管癌伴多发转移可能。住院期间行胃镜检查（2013年11月6日）：食管溃疡，病理示（食管）黏膜慢性炎伴肉芽组织形成。腹部增强CT（2013年11月9日）：①肝右前叶上段动脉瘤；②左侧肾上腺结节，考虑腺瘤可能；③慢性胆囊炎；④肝左叶及双肾小囊肿；⑤胸腰椎退行性变，完善检查后考虑食管癌依据不足，出院。2013年11月23日至上海某医院行气管镜检查，见隆突增宽，左右主支气管黏膜高低不平，表面黑褐色坏死物覆盖，右总支外侧壁有溃破迹象，右中间支管腔明显狭小，镜身无法进入，右上叶、左上下叶管腔通畅，黏膜光滑，气管镜刷检未找到癌细胞，活检病理：（右总支）碎散支气管黏膜慢性炎性细胞浸润，术后患者未再进一步治疗，定期随访，仍有咳嗽。2013年12月9日在上海某医院行PET/CT，提示：①两肺多发结节，右锁骨上、纵隔及两肺门多发肿大淋巴结，FDG代谢增高，结节病不除外，上段食管壁略增厚，FDG代谢略增高；②甲状腺左叶低密度灶，未见FDG代谢增高，两肺肺气肿，2014年3月6日至无锡某医院复查胸CT示：两肺肺气肿，两肺多发斑片影，右肺下叶见团片状病灶，纵隔、肺门多发淋巴结肿大。目前患者仍阵发性咳嗽，干咳为主，偶有少许白黏痰，动则气短，无胸痛咯血，无潮热盗汗，无畏寒发热，无皮肤黏膜结节。为进一步治疗入住我科。

既往有高血压病史多年，自服氨氯地平，控制正常。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核、疟疾等传染病史。患者出生于无锡，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无疫区接触史，无食生鱼、生肉史。无手术输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。已婚，配偶及女儿体健，家族史无特殊。

【诊治经过】

入院后检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。右侧锁骨上可扪及一绿豆大淋巴结，质中，活动度一般，无触痛，其余部位未及明显肿大淋巴结。轻度桶状胸。胸壁无肿块、无扩张血管；呼吸规整，双肺呼吸音粗，可及散在湿啰音及呼气相哮鸣音，未见杵状指（趾），双下肢无水肿。血常规正常、生化正常、肝炎标志物、梅毒+HIV抗体均阴性；类风湿因子、风湿因子阴性、结核抗体：阴性；8次结核涂片：荧光染色抗酸杆菌（-）；G试验、血隐球菌乳胶凝集试验、血寄生虫抗体均阴性；3次痰涂片革兰染色未见细菌；血T-spot：（A抗原）20个、（B抗原）3个；血CD4+/CD8+正常。血管紧张素转化酶32IU/ L。肺功能：通气功能轻度减退（阻塞性），残气及残总比值增高，弥散轻度减退，气道阻力增高。FVC 2.16L（95.3%）；FEV1 1.22L（69.4%）；FEV1/FVC 56.72%。胸CT（2014年4月17日）示：两肺肺气肿，右肺下叶见团片状病灶，纵隔、肺门多发淋巴结肿大（图1和图2）。右下肺穿刺：见少许炎性细胞。右锁骨上淋巴结穿刺见少量炎性细胞及上皮样细胞。气管镜左总支气管新生物活检：重度慢性炎。气管镜右中间支气管刷检灌洗找结核肿瘤（-）。气管镜1R、2R、7组淋巴结E-bus穿刺见炎性细胞及少量坏死组织。

图1 2014年4月17日胸部CT
肺窗见右肺下叶见团片状病灶

图2 2014年4月17日胸部CT
纵隔窗见纵隔、肺门多发淋巴结肿大

入院后给予哌拉西林舒巴坦及阿奇霉素抗感染、标准桃金娘油止咳化痰修复受损气道黏膜、多索茶碱解痉治疗，咳嗽症状改善不明显。2014年4月24日痰结核杆菌DNA：135 000copies/ml。2014年4月25日起给予HREZ方案诊断性抗结核治疗：异烟肼0.3g，1次/日，口服；利福平0.45g，1次/日，口服（空腹）；乙胺丁醇0.75g，1次/日，口服；吡嗪酰胺0.5g，3次/日，口服；天晴甘平2粒，3次/日，口服，保肝治疗。2014年6月5日，2014年6月11日痰慢培养结果回报：结核分枝杆菌培养2次均阳性。

【最后诊断】

肺结核。

【治疗和转归】

2014年5月2日出现发热、肝功能损伤，停抗结核药。完善胸部CT检查发现右侧胸腔积液，给予抽液检查，胸腔积液常规：颜色：黄色，透明度：清澈，蛋白定性：阴性，白细胞计数：2.6，多个核细胞：5%，单个核细胞：95%。于2014年5月12日调整抗结核药物为HRE。4个月后复查胸部CT（图3和图4）见右肺病灶明显吸收，纵隔淋巴结未见肿大。

图3 2014年9月17日胸部CT
肺窗见右肺下叶病灶吸收

图4 2014年9月17日胸部CT
纵隔窗见纵隔，肺门未见淋巴结肿大

【重要提示】

1. 老年男性，病程时间长，辗转多家医院，未予确诊。
2. 主要表现为慢性咳嗽，胸部CT检查提示右肺团片影伴有多发纵隔肺门淋巴结肿大。
3. 反复给予抗感染、祛痰、平喘等治疗，效果不佳。

【讨论】

结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多表现为低热（午后明显）、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异，早期、小范围的结核菌感染不易查到阳性体征，病变范围较广者肺部查体叩诊呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低，可闻及湿啰音。晚期肺结核形成纤维化，局部收缩可导致胸膜塌陷和纵隔移位。在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。

1.肺结核的分型和分期

（1）肺结核分型：
①原发性肺结核（Ⅰ型）：肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征，儿童多见，或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。②血型播散型肺结核（Ⅱ型）：包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。急性粟粒型肺结核：两肺散在的粟粒大小的阴影，大小一致密度相等，分布均匀的粟粒状阴影，随病期进展，可互相融合；慢性或亚急性血行播散型肺结核：两肺出现大小不一、新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。③继发型肺结核（Ⅲ型）：本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。④结核性胸膜炎（Ⅳ型）：病侧胸腔积液，小量为肋膈角变浅，中等量以上积液为致密阴影，上缘呈弧形。

（2）分期：
 ①进展期：新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等临床症状加重。②好转期：随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。③稳定期：空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性（1个月1次）达6个月以上；或空洞仍然存在，痰菌连续转阴1年以上。

2.辅助检查

（1）痰结核菌：
采用涂片、集菌方法，抗酸染色检出阳性有诊断意义。也可行结核菌培养、动物接种，但时间长。结核菌聚合酶链反应（PCR）阳性有辅助诊断价值。
（2）结核菌素试验：
旧结核菌素（OT）或纯化蛋白衍生物（PPD）皮试，强阳性者有助诊断。
（3）血T-spot测定：
γ干扰素释放试验阳性对诊断有参考价值。
（4）胸腔积液检查：
腺苷脱氨酶（ADA）含量增高有助于诊断，与癌性胸腔积液鉴别时有意义。

3.鉴别诊断

（1）原发综合征应与淋巴瘤、胸内结节病、中心型肺癌和转移癌鉴别。
（2）急性血行播散型肺结核应与伤寒、脑膜炎、败血症、肺尘埃沉着症（尘肺）、肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症相鉴别。
（3）浸润型肺结核要与各类肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺癌、肺转移癌、肺囊肿和其他肺良性病变鉴别。

4.治疗

（1）药物治疗：药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。①早期治疗：一旦发现和确诊后立即给药治疗；②联用：根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；③适量：根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；④规律：患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；⑤全程：乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为6~9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。

（2）手术治疗。

【评述】

肺结核是呼吸内科疾病中的多发病常见病，但有些病例难以与肿瘤、感染等其他疾病相鉴别，常造成误诊误治疗，成为疑难病例。临床思维欠缺亦是导致本病误诊误治的原因。回顾上述病例，可以挖掘出清晰的诊断线索。

患者为老年男性长期咳嗽，病程1年余。主要诊断线索为：①胸部CT提示右肺团片影伴有多发纵隔肺门淋巴结肿大；②颈部淋巴结穿刺提示见少量炎性细胞及上皮样细胞；③气管镜1R、2R、7组淋巴结E-bus穿刺见坏死及炎性细胞；④左肺下叶活检为重度慢性炎。首先考虑感染性疾病可能性大，其次，结合血T-spot（+）；痰结核杆菌DNA：135 000copies/ml，考虑感染性原因中，肺结核可能性大。故HREZ方案诊断性抗结核治疗，在治疗过程中，患者出现抗结核治疗并发症，停药后，症状反复，并出现胸腔积液，故调整方案后，继续抗结核治疗。最终痰慢性培养2次培养到抗酸杆菌，确诊为肺结核。继续抗结核治疗后，症状好转，复查胸部CT病灶逐渐吸收，其疗效亦进一步证实了诊治方向的正确性。

肺结核为常见病，但其鉴别诊断属于疑难疾病，发病的最初诊断常为其他呼吸道疾病，但只要我们对本病的临床表现和诊断标准有了清晰的认识，从病史、临床表现、体征、影像学及组织病理学等方面是不难进行鉴别，尤其要注意痰的慢培养检查结果回报，并最终得以正确诊治的。

（梁硕 徐金富）

参考文献
1. 叶晓雪，许崇永. 多层螺旋CT在肺结核诊断及分型中的应用价值. 医学影像学杂志，2014，24（2）：321-323.
2.Diel R，Loddenkemper R，Meywald-Walter K，et al. Comparative performance of tuberculin skin test，QuantiFERON-TB-Gold in tube assay，and T-Spot. TB test in contact investigations for tuberculosis. Chest，2008，135（4）：1010-1018.

（环球医学编辑：余霞霞）