56岁女性，入院12天前受凉后出现咳嗽、咳痰，为少量白色黏痰，全身乏力，盗汗明显，当地医院给予“头孢类药物”静脉滴注（具体不详），无缓解。到笔者医院门诊行胸部CT检查提示“双肺多发感染”，以“双肺肺炎”收入笔者科室。该患者因何咳嗽咳痰数天？

【病情介绍】

患者，女，56岁，因“咳嗽咳痰12天”于2014年9月7日入院。患者自入院12天前受凉后出现咳嗽、咳痰，为少量白色黏痰，全身乏力，盗汗明显，无发热，无胸痛，无咯血，无脓臭痰，无憋喘，无呼吸困难，当地医院给予“头孢类药物”静脉滴注（具体不详），无缓解。到我院门诊行胸部CT检查提示“双肺多发感染”，以“双肺肺炎”收入我科。

平素体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压糖尿病病史及输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。出生于成都崇州，无烟酒嗜好，无粉尘等接触史。已婚，配偶及儿子体健，家族史无特殊。

【诊治经过】

入院后检查：生命体征平稳，胸廓无畸形，肋间隙无增宽，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率91次/分，心律齐无杂音。血常规：WBC 8.35×10⁹/L，RBC 3.37×10⁹/L，HGB 88g/L，PLT 271×10⁹/L，EO 0.28×10⁹/L；CRP 30mg/L，红细胞沉降率107mm/h；降钙素原0.033ng/ml。肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶、肿瘤标志物、免疫球蛋白、ANCA、小便常规、大便常规、心电图均未见异常。肺炎支原体抗体弱阳性；免疫全套提示抗核抗体弱阳性。痰涂片未分离出致病菌，无真菌；病毒系列、结核抗体阴性，PPD试验阴性；3次抗酸杆菌涂片阴性；血气分析：pH 7.47，PCO₂ 32mmHg，PO₂ 87mmHg，AB 23.3mmol/L。胸部CT提示双肺多发团片影，呈棉花团状（图1）。纤维支气管镜检查未见异常，痰、纤维支气管镜刷片及灌洗液均未见结核菌及肿瘤细胞；妇科彩超未见明显异常；泌尿系统彩超未见异常。

图1 2014年9月7日胸部CT
双肺多发团片影，呈棉花团状

入院后先后给予头孢哌酮他唑巴坦、阿奇霉素、莫西沙星抗感染治疗。2014年9月14日复查血常规：WBC 7.74×10⁹/L，RBC 3.07×10⁹/L，HGB 79g/L，PLT 167×10⁹/L，EO 0.19×10⁹/L；红细胞沉降率99mm/h；CRP 15mg/L；γ-干扰素释放试验阴性，G试验>1000pg/ml。复查胸部CT（图2）示双肺多发团片影，呈棉花团状较1周前有所增多，呈对称性分布，肺外带致密影，中心带清晰，不除外特殊类型感染（真菌性感染等），加伏立康唑抗真菌治疗。2014年9月22日复查胸部CT提示双肺多发斑片影、结节影及棉团影较8天前无明显变化，仍考虑感染性病变可能性大。经皮肺穿刺病理结果提示，肺组织见较多炎性细胞浸润，其中以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞为主，肺泡间隔内可见胶原纤维及胶原沉积，未见肿瘤病变。

图2 2014年9月14日胸部CT
双肺多发斑片影、结节影及棉团影，呈对称性分布，肺外带致密影，中心带清晰

【最后诊断】

慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。

【治疗和转归】

综合诊疗经过及病理结果，停用伏立康唑，给予甲泼尼龙40mg，2次/日，治疗12天，患者未再咳嗽、咳痰，盗汗明显减轻，2014年9月29日复查胸部CT示右侧气胸，肺组织压缩50%，双肺多发斑片影、结节影及棉团影较7天前有所吸收。患者无明显胸痛，呼吸困难，未给予抽气，给予吸氧，嘱其注意休息。2014年10月4日胸部CT（图3）提示右侧气胸明显减少，右肺压缩约10%左右，双肺多发斑片影较前吸收减少。出院后给予泼尼松口服30mg，1次/日，逐渐减量。2015年1月9日复查胸部CT示双肺少许斑片影，较前明显吸收。

图3 2014年10月4日胸部CT
右侧气胸明显减少，右肺压缩约10%左右，双肺多发斑片影较前吸收减少

【重要提示】

1. 中年女性，亚急性起病。
2. 主要表现为咳嗽，盗汗明显。
3. 胸部CT提示双肺双肺多发斑片影、结节影及棉团影，呈对称性分布，肺外带致密影，中心带清晰（肺水肿反转形状，photographic negative of pulmonary edema）。
4. 反复给予抗细菌、非典型病原体、真菌治疗无效。

【讨论】

嗜酸性粒细胞性肺炎（chronic eosinphilic pneumonia，CEP）是一种以肺部嗜酸性粒细胞浸润伴有或不伴有外周血嗜酸性粒细胞增多为特征的临床综合征。既包括已知原因所致，如Loeffler综合征、热带肺嗜酸性粒细胞增多、变异性支气管肺曲霉病及药物或毒素诱发，又包括原因不明的疾病，如急性嗜酸性粒细胞性肺炎、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎及变应性肉芽肿血管炎。CEP发病原因不明，最常见发生于中年女性，通常于数周或数月内出现呼吸困难、咳嗽、发热、盗汗、体重减轻和喘鸣，呈现亚急性或慢性病程，X线胸片的典型表现有肺外带的致密肺泡渗出影，中心带清晰，这种表现称作“肺水肿反转形状”，而且渗出性病变多位于上叶。80%的患者有外周血嗜酸性粒细胞增多，也常见有血清IgE增高。如果患者有相应的临床和影像学特征，BALF嗜酸性粒细胞>40%，高度怀疑嗜酸性粒细胞性肺炎。肺活检见肺泡及间质嗜酸性粒细胞、组织细胞和淋巴细胞浸润实质，可见间质纤维化、机化性肺炎或嗜酸性脓肿。

治疗主要采用皮质激素。CEP预后一般良好，但偶可致死，未经治疗的患者很少能自行缓解，经糖皮质激素治疗的患者病死率明显下降，但是如果泼尼松减量过快或间断应用时，58%~80%的患者易复发，复发常出现在原来的解剖部位上，则需要1~2年的治疗，25%的患者需长期维持剂量（2.5~10mg）直到疾病愈合。

【评述】

慢性嗜酸性粒细胞性肺炎是少见疾病，准确的发病率不清楚，病因不明。临床认识不足，容易造成误诊误治。本例患者为中年女性，起病缓，咳嗽、咳痰伴盗汗为临床表现，无特异性，而影像学改变较重，虽然无发热、咳脓痰等感染中毒症状，也无浅表真菌感染的证据，在经过头孢哌酮他唑巴坦联合阿奇霉素治疗后，又调整阿奇霉素为莫西沙星广覆盖普通感染治疗无效，同时换用伏立康唑抗真菌治疗无效的情况下，行经皮肺穿，病理证实为嗜酸性粒细胞性肺炎；给予激素治疗明显缓解，虽然患者行气管镜检查，但未做灌洗液细胞分类，未做IgE检查，同时外周血嗜酸性粒细胞不高，也未及时为我们做出提示，造成治疗延后，而胸部CT的影像改变为标准的“肺水肿反转形状”为本病的诊断有很好的提示。

所以临床上肺炎的治疗，应在相应的时间节点，根据病情变化，及时评估治疗效果。根据疗效，可分为临床有效或治疗无反应或者是疾病进展，此时需要进一步分析治疗无效的原因：是未覆盖病原菌或者是病原体出现耐药，或者是出现结核真菌的特殊病原菌感染，或者是出现脓胸，败血症等并发症，最后要考虑非感染性肺炎，如肺栓塞、肿瘤阻塞性肺炎、间质性肺炎及本文提及的嗜酸性粒细胞性肺炎等，才能不断提高肺炎的诊治水平。

（刘波 杨蕴梅 白小燕）

参考文献

1.郭均波，徐永建. 内科学. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：97.
2.潘纪戍，张国桢，蔡祖龙，胸部CT. 北京：科学技术文献出版社，2008：493.
3.Marchand E，Cordier JF. Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia. Semin Respir Crit Care Med，2006，27（2）：134-141.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：159-163
出版：人民卫生出版社