67岁男性，腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便半个月余，如何诊治？药学监护及用药建议有哪些？

1.病史摘要

患者，男，67岁，身高178cm，体重80kg。

主诉：腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便半个月余。

现病史：2日前患者突发剧烈腹痛，以脐周及上腹部疼痛为主，可放射至腰背部，腹痛逐渐波及全腹，伴恶心，无呕吐，于当地医院就诊查腹部CT提示消化道穿孔，诊断为降结肠肿瘤伴横结肠穿孔、粪性腹膜炎，予急诊全麻下行“结肠造瘘、腹腔冲洗引流术”。给予哌拉西林/他唑巴坦4.5g i.v. q.8h.及对症治疗5日后患者腹痛、腹胀加重，出现高热，最高体温39.2℃，遂转院。之后来上级医院急诊就诊。自发病以来，患者神志清，精神、食欲差。

既往史：患者既往体健。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。

过敏史：无。

辅助检查：T 39.2℃，P 170次/min，R 20次/min，BP 80/50mmHg。神志清，精神萎靡，面罩给氧下呼吸费力，腹胀，肠鸣音未听及，全腹压痛、反跳痛，双侧腹腔引流液脓性，引流液两侧约100ml，造瘘管在位，造瘘袋内无排气、排便。实验室检查示血WBC 19.85×109/L，N% 94%，CRP 116mg/L，PCT 2.24ng/ml，Scr 256µmol/L，ALB 27g/L，Hb 71g/L。查腹部CT示腹腔盆腔积液，肠腔积液扩张。查腹部B超示盆、腹腔内探及较多游离液性暗区，较深处78mm，暗区内见较多絮状及细点样回声。

入院诊断：①消化道穿孔术后；②急性腹膜炎；③结肠恶性肿瘤；④结肠造口状态；⑤肠梗阻。

2.治疗经过

即行胃肠减压，B超引导下腹腔穿刺置管引流，引流出约500ml脓性混浊液体，取标本进行病原学检查。除对症支持治疗外，予以亚胺培南/西司他丁0.5g iv.gtt q.8h.抗感染，病情逐日缓解，3日后体温恢复正常。腹水引流液培养分离出大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、摩氏摩根菌及普通脆弱拟杆菌。维持原方案治疗第11日患者腹胀、腹痛较前好转，腹水引流液仍有脓性液体流出，复查血常规白细胞计数和CRP较前明显降低、PCT恢复正常，复查腹部CT和腹部B超示腹水较前减少，降阶梯予以头孢哌酮/舒巴坦2g iv.gtt q.8h.联合甲硝唑0.5g iv.gtt q.8h.抗感染治疗。治疗第36日患者腹胀、腹痛缓解，腹水引流液无液体流出，复查血常规白细胞计数、CRP、PCT均降至正常，拔除引流管。第39日停用抗感染药物，直至痊愈出院。

3.主要药物治疗方案

图1

4.药学监护及用药建议

（1）抗感染治疗方案评估：

继发性腹膜炎通常需外科手术治疗和脓肿引流，同时应用抗菌药物治疗早期菌血症。早期应用抗菌药物需覆盖需氧革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。重症感染患者可选择作用更强和抗菌谱更广的药物，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或广谱碳青霉烯类药物单用，或第三或第四代头孢菌素类联合甲硝唑治疗。如为产碳青霉烯酶菌株感染，可选择替加环素。患者消化道穿孔术后，白蛋白、血红蛋白均低，血流动力学不稳定，发热，明显的血白细胞等感染性指标升高，应按重症感染治疗。外院予哌拉西林/他唑巴坦足剂量治疗后于第5日再次发热，T 39.2℃，患者腹胀、腹痛明显，肠鸣音消失，心动过速，血压降低，血白细胞、CRP、PCT均增高，腹部CT和腹部B超均示腹盆腔积液，腹腔感染控制不佳。本例患者行胃肠减压，B超穿刺引流腹水并做引流液细菌真菌培养，选用碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁）治疗是恰当的。患者感染急性期，肾功能GFR 21ml/min，所以给予亚胺培南/西司他丁0.5g iv.gtt q.8h.是合理的。感染好转，且腹水引流液培养分离出大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、摩氏摩根菌及普通脆弱拟杆菌，降阶梯予以头孢哌酮/舒巴坦2g iv.gtt q.8h.联合甲硝唑0.5g iv.gtt q.8h.抗感染治疗也是恰当的。

（2）用药监护及用药教育：

治疗过程中主要需要监护患者腹膜炎的缓解情况及抗菌药物的疗效。监护患者腹痛、腹部压痛及反跳痛等体征变化，患者体温、白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原等反映感染的指标，肝肾功能及腹部影像学变化。术后需监测切口引流、切口状况等。根据治疗反应和停药指征协助临床决定抗菌药物使用疗程及停药时机。停药需综合考虑：①患者有无发热表现；②感染性指标（白细胞、中性粒细胞百分比、降钙素原等）是否下降；③器官功能（呼吸、胃肠、肝肾功能等）是否改善；④引流液培养结果等。

初始治疗中选用亚胺培南/西司他丁，需关注患者的幻觉、错乱状态或癫痫发作等神经系统症状。后降阶梯治疗选用头孢哌酮/舒巴坦，需监测患者的凝血功能，其可导致低凝血酶原血症或出血。在头孢哌酮/舒巴坦联合甲硝唑用药期间和以后数日内，应告诉患者避免饮酒和含乙醇的药物以避免双硫仑样反应发生。头孢哌酮/舒巴坦和甲硝唑均有较明显的胃肠道反应，应密切注意患者是否耐受，反应强烈者应予以护胃处理；其次是是否出现药疹等过敏反应。继发性腹膜炎患者长期卧床，需注意多翻身，预防压疮。

（环球医学编辑：常路）

来源：《感染性疾病药物治疗的药学监护》
作者：卢晓阳 裘云庆
页码：275-277
出版：人民卫生出版社