53岁女性，发热伴右上腹疼痛4天，检查后竟是肺炎。

【病例摘要】

患者女性，53岁。

主诉

发热伴右上腹疼痛4天。

现病史

4天前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴发热，体温最高达38.5℃，间断性，无规律，感畏寒，无寒战，口服“莲花清瘟”“氨酚咖那敏片”体温渐降，之后体温再度上升。无胸闷、憋气，无咯血、胸痛、盗汗，无心悸、头晕，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无意识改变。于青岛市市立医院行胸部CT示右下肺炎。为进一步就诊，收入呼吸科。

体格检查

体温35.4℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压117/87mmHg。神志清晰，步入病房，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结无肿大及无压痛。头颈无特殊异常发现。双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型和腹部静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。

诊治经过

血常规+ CRP示C反应蛋白19.53mg/L，红细胞沉降率34.00mm/h；生化全套（含血脂全套）示尿酸435.40μmol/L，三酰甘油1.72mmol/L，高密度脂蛋白0.89mmol/L，载脂蛋白A1 1.19g/L；肺癌全套合并CA系列示鳞癌抗原SCC 2.3ng/ml；凝血常规全套示PT国际标准化比值0.94，D-二聚体0.56μg/L；复查胸部CT平扫示右下肺炎症性改变，两肺纹理增多。降钙素原（PCT）检测、心肌标志物、输血常规、呼吸道病原体抗体九联检、ANA谱、ANCA指标正常。初步诊断为社区获得性肺炎（非重症）。给予患者抗病毒、抗感染、止咳化痰等药治疗，效果可，初步诊断成立。

【诊治体会与教训】

该患者为中年女性，既往5年前因“脑出血”行手术治疗，否认高血压病史。患者有右上腹间断性疼痛症状，胸部CT示“右下肺炎”，按CAP方案治疗，效果明显。右上腹疼痛容易首先想到肝脏、胆囊、上消化道等腹部疾病，在临床上遇到以腹部疼痛为主要表现的疾病时，不要只考虑腹部疾病，应综合评估，以免误诊。该患者胸部CT提示有炎症改变，腹部查体未见特殊体征，患者出现腹痛可考虑为以下原因：致病菌毒素引起消化道症状，或致病菌播散引起肠系膜淋巴结炎；迷走神经反射引起胃肠痉挛；炎症波及胸膜或膈肌外周部分，使相应的脊神经受到刺激，再由神经传导到腹壁引起相应部位的腹痛，例如右上腹，甚至左上腹、脐周等部位。该患者可诊断为腹痛型肺炎，主要以上腹部，特别是右上腹多见，而且多位于肺炎的同侧，原因主要与气管和左、右支气管走行相关。

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎临床诊断依据包括临床症状（新出现的或原有呼吸系统表现，如发热等）、实验室检查（血常规、降钙素原、PCT等）、胸部查体（肺实变体征、湿啰音）及影像学检查（肺渗出性病灶），最重要的是胸部影像学支持，须除外非感染性疾病。临床表现个体差异较大，对于腹痛原因不明的患者，尤其是老年人、免疫力低下人群、儿童等缺乏典型症状的患者，痛阈较低，容易忽视，应认真进行胸部检查，常规拍摄胸部X线片，必要时行胸部CT，以免漏诊或误诊。此外，应与肺结核、肺栓塞、肺癌、非感染性肺部浸润等疾病相鉴别。

（刘学东）

参考文献

[1] 蒋智敏，历风元，朱涟敏，等．以腹痛为主诉无呼吸系统症状肺炎46例临床分析[J]．海南医学，2013，24：69-70.
[2] 葛均波，徐永健．内科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2014.
[3] 范彩云，杨锡燕．社区获得性肺炎临床诊疗进展[J]．心肺血管病杂志，2016，35：65-67.
[4] FRANCO J. Community-acquired Pneumonia[J]. Radiol Technol，2017，88（6）：621-636.
[5] WATERER G，METERSKY M L. Corticosteroids for community-acquired pneumonia：overstated benefits and understated risks[J]. Chest，2019，156（6）：1049-1053.

（环球医学编辑：常路）

来源：《腹痛诊断、鉴别诊断与治疗》
作者：池肇春
页码：583-584
出版：人民卫生出版社