59岁男性，发热1个多月，伴双踝关节、右腕关节疼痛。自行服用中药、西药均效果不佳，就诊于当地医院查血常规正常，考虑为“发热原因待查”，服用头孢呋辛后，患者仍有发热。为进一步诊治，收入笔者医院。该患者反复发热为哪般？

【病情介绍】

患者，男，59岁，因“间断发热40余天，加重14天”于2014年6月24日收入院。患者40余天前无明显诱因自觉发热，未测体温，伴畏寒，伴双踝关节、右腕关节疼痛，偶有头痛，为闷痛，可持续3~12小时不缓解，近2年来出现咳嗽、咳白痰，无咯血、头晕、黑蒙，无胸痛、心悸、呼吸困难，无恶心、呕吐、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无乏力、盗汗、肌肉酸痛、消瘦，无口干、眼干、口腔溃疡、脱发、光过敏等表现，自服中药无明显好转。此后，患者间断自觉发热，均于午后出现，每1~2天出现1次，无畏寒，余伴随症状同前，自服“头孢”、退烧药后，自觉体温恢复正常。14天前患者自觉发热，测体温38.9℃，自服对乙酰氨基酚后，体温降至正常，持续15小时未再出现发热。此后患者每天均有发热，体温波动在37.8~38.8℃，自服退烧药后，可持续10~20小时体温维持正常，伴随症状同前，就诊于当地医院查血常规正常，考虑为“发热原因待查”，服用头孢呋辛4天后，患者仍有发热。现为进一步诊治，收入院。患者精神、睡眠可，食欲欠佳，大小便正常，体重下降3kg。

既往史：发现血压升高10余年，血压最高160/100mmHg，未规律服药。吸烟50余年，每天7~20支，未戒烟。饮酒10余年，每天3两。

【诊治经过】

入院后检查：T 37.5℃，P 96次/分，RR 20次/分，BP 140/90mmHg。神清，精神可，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心腹无异常。双踝关节肿胀，有压痛，双下肢不肿。血气分析：pH 7.43、PaCO₂ 36.2mmHg、PaO₂ 64.8mmHg、SaO₂ 94.1%。化验结果回报：FPSA/TPSA 0.1、TPSA 7.06ng/ml、FPSA 0.68ng/ml，HbAlc 7.3%、Glu 6.1mmol/L，血尿便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血、术前常规检查、AFP、CA125、CA19-9、NSE、proGRP、SCC、CYFRA21-1、CEA、HLA-B27、CCP均为阴性。男性盆腔MR：前列腺增生，前列腺癌不除外，建议追查，左髋臼下方软组织轻度肿胀。腹部超声：肝多发囊肿，肝内实性结节—血管瘤可能，胆囊多发息肉样病变右肾囊肿。胸部CT未见异常。化验结果回报：β2微球蛋白2.97mg/L，总补体58U/ml、免疫球蛋白E 184.8IU/ml，铁蛋白426ng/ml，肥达+外斐反应：伤寒菌体阴性（-）、伤寒鞭毛阴性（-）、副伤寒甲阴性（-）、副伤寒乙阴性（-）、布氏杆菌1∶32、变形杆菌阴性（-）。T-spot阴性。血培养回报：布氏杆菌某菌属100%。

患者以发热来诊，伴有游走性关节痛，铁蛋白轻度升高，布氏杆菌抗体1∶32，血液培养结果提示布氏杆菌某菌属100%，追问病史，患者1~2个月前接触牛羊粪便史，考虑患者布氏杆菌病诊断明确。

【最后诊断】

1. 布氏杆菌病。
2. 高血压2级高危。
3. 2型糖尿病。
4. 前列腺增生，前列腺癌不除外。

【治疗和转归】

加用多西环素0.1g，每12小时1次，利福平0.75g，1次/日，患者体温明显好转，偶有低热，关节疼痛减轻。嘱定期监测肝肾功能。

【重要提示】

1. 中年男性，病程1个月余，发热，伴有游走性关节痛。
2. 铁蛋白轻度升高，布氏杆菌抗体1∶32，血液培养结果提示布氏杆菌某菌属100%。
3. 追问病史，患者1~2个月前接触牛羊粪便史，考虑患者布氏杆菌病诊断明确。

【讨论】

布氏杆菌病是由布氏杆菌感染引起的疾病。羊在国内为主要传染源，其次为牛和猪。牧民接羔为主要传染途径，兽医为病畜接生也极易感染。此外，剥牛羊皮、剪打羊毛、挤乳、切病毒肉、屠宰病畜、儿童玩羊等均可受染，病菌从接触处的破损皮肤进入人体。食染菌的生乳、乳制品和未煮沸病畜肉类时，病菌可自消化道进入体内。此外，病菌也可通过呼吸道黏膜、眼结膜和性器官黏膜而发生感染。人群对布氏杆菌普遍易感。

本病临床表现变化多端，个别患者可仅表现为局部脓肿，或很复杂而表现为几个脏器和系统同时受累。羊型和猪型布氏杆菌病大多较重，牛型的症状较轻，部分病例可以不发热。国内以羊型布病最为多见，未经治疗者的自然病程为3~6个月，但可短至仅1个月或长达数年以上。其病程一般可分为急性期和慢性期。人类布氏杆菌病可分为亚临床感染、急性和亚急性、慢性感染、局限性和复发感染。急骤起病者约占10%~30%。

少数患者有至数日的前驱症状，如无力、失眠、低热、食欲症、上呼吸道炎等。急性期的主要临床表现为发热、多汗、乏力、关节炎、睾丸炎等。热型以弛张型最为多见，波状型虽仅占5%~20%，但最具特征性，其发热其增殖为2~3周，继以3~5天至2周无热期后热再起，如此循环起伏而呈波状型；多数患者仅有2~3个波，偶可多达10个以上。其他热型尚有不规则型、持续低热等。多汗是突出症状，常于深夜清晨热急骤下降出现大汗淋漓，大多患者感乏力、软弱。关节疼痛常使患者辗转呻吟和痛楚难忍，可累及一个或数个关节，主要为骶髂、髋、膝、肩、腕、肘等大关节，急性期可呈游走性。痛呈锥刺状，一般镇痛药无效。部分患者的关节有红肿。肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，后者可出现痉挛性疼痛。睾丸炎也是布病的特征性症状之一。次要症状有头痛、神经痛、肝脾大、淋巴结肿大等，皮疹较少见。

白细胞计数正常或稍偏低，淋巴细胞相对或绝对增多。红细胞沉降率在急性期增速，慢性期亦偏高。细菌培养需时较长，4周后仍无生长方可放弃。骨髓培养的阳性率高于血液。急性期羊型患者的血培养阳性率可达60%~80%。免疫学检查可协助诊断。治疗包括一般疗法及对症疗法及抗菌治疗。

【评述】

布氏杆菌病是牧区常见病，在城市地区相对较为少见。其有较为特征的热型，同时伴有关节痛、多汗、乏力等症状。但典型波状热较为少见。在发热待查的患者中，应该详细询问流行病学接触史，完善相关病原学检查。本例患者在就诊初期问诊没有问出相应的牛羊接触史，因此围绕发热进行了很多鉴别诊断，包括很多非感染性疾病的鉴别诊断，导致本病诊断的延误。因此，在非牧区，对布氏杆菌病的流行病学特点、临床症状、辅助检查有一定程度的了解，诊断治疗不困难，预后好。

（盖晓燕 沈宁）

参考文献
1. 陈灏珠，林果为，王吉耀. 实用内科学. 第14版. 北京：人民卫生出版社，2013.
2. 王俊平，李润生. 不典型布氏杆菌病诊疗体会. 内蒙古医学杂志，2014，46：612-614.
3. 许英，贾金虎. 布氏杆菌病临床误诊2例分析. 临床肺科杂志，2015，20：949-950.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：233-235
出版：人民卫生出版社