59岁女性，因“上腹隐痛7天，发热5天，加重并胸闷、气短3天”入院，疑诊为急性心肌梗死、急性胃炎，经积极治疗，病情仍未见好转，最终诊断为……

【病例摘要】

患者女性，59岁。

主诉

上腹隐痛7天，发热5天，加重并胸闷、气短3天。

现病史

患者7天前出现上腹隐痛，自我诊断为“胃炎”，自服胃药后未缓解；5天前出现发热，服“对乙酰氨基酚”可退热，但仍时有反复；3天前出现胸闷、气短，由家人急送至当地医院就诊。患者既往有慢性胃炎病史，无高血压、高血脂、高血糖和冠心病史，以“急性胃炎”收入消化科。

体格检查

体温37.8℃，脉搏115次/min，呼吸23次/min，血压115/65mmHg。急性病容，颈静脉无怒张。肺部无异常。心界不大，心尖部第一心音低钝，心率115次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹软、平坦，未见肠型和逆蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝区无叩击痛。

诊治经过

血常规示红细胞3.32×10¹²/L，血红蛋白92g/L，白细胞29.8×10⁹/L，中性粒细胞90%。血淀粉酶，肝、胆、胰、脾B超未见异常。心电图示：①窦性心律；②所有导联ST段弓背向下抬高，aVR导联除外，T波直立。急查心肌标志物示CTNI轻度增高。后于入院当日以“急性心肌梗死”从消化科转入心内科进一步诊治。考虑疑诊为急性心肌梗死，急性胃炎。

给予扩张冠状动脉、双联抗血小板、调脂、营养心肌、止痛和吸氧、抑酸护胃及对症支持等治疗。入院后症状未见缓解，第2天出现快速型心房颤动，给予抗心律失常治疗可缓解。第3天气短加重，不能平卧。体温40.1℃，脉搏134次/min，呼吸28次/min，血压80/50mmHg；颈静脉怒张，肝左肋下3cm。复查心电图示抬高的ST段回复等电位线，未见病理性Q波。考虑心梗未控制，并存在感染，加用抗菌药，并加强利尿、强心和升压治疗。考虑患者病情仍未见好转，超声心动图检查发现心包大量积液，考虑诊断为急性心包炎。行心包穿刺抽液术，抽出黄色恶臭脓液350ml。送检物报告示外观脓性，镜检脓细胞满视野。化验心肌标志物示CTNI正常。最后诊断为急性化脓性心包炎。针对药敏结果抗感染治疗，1个月后病愈出院。

【诊治体会与教训】

本例患者因“上腹隐痛7天，发热5天，加重并胸闷、气短3天”入院。因此，开始诊断急性胃炎并收入消化科，经治疗后病情不见好转，结合心电图ST段抬高，心肌标志物检查示CTNI轻度增高，疑诊为：①急性心肌梗死；②急性胃炎。虽经积极治疗，患者病情仍未见好转。后来行超声心动图检查发现心包大量积液。考虑诊断为急性心包炎，行心包穿刺抽液，再次化验心肌标志物示CTNI正常。最后才确诊为急性化脓性心包炎，对此病例延误了诊治时间，由于思维能力和观察不够仔细，在诊断上走了弯路，做了一些不必要的检查，造成资源浪费，也给患者带来不必要的经济负担，教训是深刻的。

腹痛是急性胃肠疾病最重要和最常见的症状，但也有部分急性心包炎患者以此为首发症状（而不是首先表现为胸痛、胸闷）。一般开始出现上腹部或脐部疼痛，且疼痛加剧，此时大多数患者伴恶心、呕吐、发热等周身症状，体温升高、白细胞总数和中性粒细胞升高。超声心动图检查也可协助确诊。回顾诊疗经过，本例患者上腹痛，伴恶心、呕吐、发热等周身症状，体温升高、白细胞总数和中性粒细胞升高；心电图示抬高的ST段有动态演变。心肌标志物检查示CTNI轻度增高；但按心肌梗死治疗一段时间后，病情未见好转，反而出现症状加重。结合以上疑问，当复查心电图发现ST段回到等电位线而未见病理性Q波形成时，应想到患有急性心包炎的可能。应尽早做心脏超声等检查排查，不应该继续或加强原治疗。超声心动图检查发现大量心包积液。以上几点足以排除急性胃炎。

急性心包炎是指心包脏层和壁层之间发生的急性炎症。临床症状可因病情进展阶段不同而有所不同，可分为纤维蛋白性（干性）阶段和渗出性（湿性）阶段。干性阶段有发热、疲劳、出汗等全身症状，心前区疼痛（该疼痛特点是在体位改变、深呼吸和咳嗽时加重）；湿性阶段心前区疼痛减轻，但出现心脏压塞症状（如气短、上腹胀痛、水肿和休克等）和心包积液对邻近器官压迫症状（如咳嗽、声嘶等）。

干性阶段查体可有心包摩擦音，而湿性阶段则有血压下降、颈静脉怒张、心界扩大、心音遥远等体征。但急性心包炎疼痛可向颈部、左侧斜方肌区、肩背部和上腹部放射，而心脏压塞时，因腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢水肿等。因此，急性心包炎可以出现胃肠道症状，如恶心、呕吐、上腹痛。此点须引起重视，使患者被误诊误治，教训深刻。

（惠波）

参考文献

[1] 葛均波，徐永健．内科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2013.
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（环球医学编辑：常路）

来源：《腹痛诊断、鉴别诊断与治疗》
作者：池肇春
页码：581-582
出版：人民卫生出版社