66岁女性，间断尿频伴发热1周，期间予依替米星、甲泼尼龙、左氧氟沙星治疗仍无好转，为进一步诊治收入院。两次入院，缘何三易诊断？

女性，66岁，退休，天津人。

主诉：间断尿频伴发热1周。

现病史：患者于入院前1周受凉后出现恶心、尿频、尿急症状，伴发热，体温最高达39.3℃，高峰时间不定，入院前6天就诊于外院急诊，查“血常规（2018年1月26日）示WBC 9.8×109/L，NEU% 81.3%，Hb 131g/L，PLT 148×109/L；NEU% 81.3%，Hb 131g/L，PLT 148×109/L；CRP（2018年1月26日）18.7mg/L；尿常规（2018年1月26日）示WBC 2+，PRO 2+”，予“依替米星、甲泼尼龙”等治疗4天后发热无好转，体温高峰上升至40.5℃，伴畏寒。入院前2天尿液呈洗肉水样，转诊于我院急诊，查“血常规（2018年1月30日）示WBC 7.62×109/L，NEU% 88.3%，Hb 126g/L，PLT 154×109/L；CRP（2018年1月30日）287.25mg/L；尿常规（2018年1月30日）示WBC 3+、632.8个/μl，PRO 3+，RBC 4+、32.7个/μl，KET+；血生化（2018年1月30日）示ALB 30.3g/L，ALT 30U/L，AST 35U/L，BUN 4.66mmol/L，Cr 80.5μmol/L”，予“左氧氟沙星”抗感染治疗2天仍无好转，为进一步诊治收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，饮食、睡眠可，大便2～3天1次。近期体重未见明显减轻。

既往史：否认发热患者接触史及聚集发病，否认禽类接触史，“冠心病”病史5年余，服用“复方丹参滴丸”治疗；“高血压”病史2年，服用“厄贝沙坦片”治疗；有“偏头痛”病史多年，间断口服“去痛片”治疗。

个人史：无烟、酒嗜好。

【阳性体征】

体温37.3℃，脉搏68次/min，呼吸18次/min，血压122/80mmHg。

双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。双肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛。

【病例特点】

1. 老年女性，急性起病，病程1周。
2. 临床主要表现　尿频、尿急、洗肉水样尿、恶心、畏寒、发热。
3. 血中性粒细胞比例升高、CRP升高，尿检可见红白细胞。

【初步诊断】

1. 尿路感染。
2. 酮症。
3. 冠心病。
4. 高血压。
5. 偏头痛。

【诊治思路】

该患者有尿频、尿急等尿路刺激症状，且可见肉眼血尿，伴畏寒、发热，尿检可见红白细胞，且血中性比、CRP升高，考虑尿路感染诊断。因患者无免疫缺陷基础，无反复使用抗菌药物史，病程短，因此考虑为社区获得性尿路感染，常见致病菌为大肠埃希菌，应经验性覆盖该菌，暂不考虑结核、真菌等特殊病原体感染。

【鉴别诊断】

1.尿路结石
尿路结石（urolithiasis）是一些晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）在泌尿系统的异常聚积所致，为泌尿系统的常见病、多发病，男性发病多于女性，多发生于青壮年，左、右侧的发病率无明显差异，90%含有钙，其中草酸钙结石最常见。该病可有局部疼痛、肉眼血尿等表现，但通常无畏寒、发热，化验炎性指标正常，尿检以红细胞为主，B超或CT发现阳性结石影可帮助鉴别。

2.尿路结核
本病由结核分枝杆菌引起尿路感染，多为慢性病程，迁延不愈，伴有乏力、盗汗、体形消瘦等身体消耗表现，且多有肾外结核症状，有明显而持久的尿路刺激症状，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性可鉴别。

3.慢性肾炎
有急性肾炎史，水肿及蛋白尿较多，血浆白蛋白明显降低，尿培养阴性，肾脏X线检查显示两侧肾脏同样缩小等有助于鉴别，必要时需要做肾脏穿刺活检。

4.尿路肿瘤
发生于泌尿系统任意部位的肿瘤，包括肾、肾盂、输尿管、膀胱、尿道肿瘤。泌尿系统肿瘤常在40岁以后发生，男性比女性多1倍左右。肾母细胞瘤和膀胱横纹肌肉瘤是婴幼儿疾病，男、女发病率无差别。临床多表现为腹痛、血尿等，部分可伴有低热，影像学检查或CTU可帮助鉴别。

【实验室检查】

1. 血常规　WBC 5.27×109/L，Hb 114.00g/L↓，PLT 171.00×109/L，NEU% 82.10%↑。
2. 血生化　K+ 3.15mmol/L↓，ALB 28.3g/L↓，CREA 79.00μmol/L，GGT 98.0U/L↑，LDH 264.5U/L↑、羟丁酸脱氢酶（HBDH）196.0U/L↑，超敏C反应蛋白（hs-CRP）346.45mg/L↑。
3. ESR　34mm/h。
4. PCT＜0.5ng/ml。
5. 血培养（需氧+厌氧，3次）　阴性。
6. 尿培养（2次）　阴性。
7. 尿常规　尿白细胞酯酶+、尿潜血++。
8. 便常规　正常。
9. 24小时尿蛋白（24XSNDB）　0.45g/24h↑。
10. 胸CT（2018年2月1日）　双肺炎症，右肺为著，建议治疗后复查；右侧胸腔积液（图1）。

图1 胸部CT
A.肺窗；B.纵隔窗

11.腹部超声（2018年2月2日）
脂肪肝，肝左叶低回声灶（低脂灶？），右侧胸腔积液。

12.泌尿系超声（2018年2月2日）
双肾、输尿管及膀胱未见明显异常。

13.妇科超声（2018年2月2日）
绝经后子宫，小型宫肌瘤。

【进一步分析】

已有的检查结果，提示合并肺部感染。

分析病情，以尿路感染就诊，但入院胸部CT发现肺炎，且患者仍有发热，体温高峰无下降，出现咳嗽、咯白痰，且乏力、食欲差；查体双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿啰音，考虑社区获得性肺炎合并尿路感染诊断，为呼吸系统、泌尿系统混合感染。

【进一步检查】

1.肺炎支原体抗体
阴性。

2.军团菌抗体
阴性。

3.病毒系列
阴性。

4.痰涂片
抗酸染色未发现抗酸杆菌（-），上皮细胞0～5/LP，白细胞＞25/LP，革兰染色查见革兰阳性球菌。

5.痰培养
甲型溶血性链球菌/黄色奈瑟菌。

【最终诊断】

1. 社区获得性肺炎。
2. 尿路感染。

【诊断依据】

社区获得性肺炎：
1. 新近出现的咳嗽、咳痰。
2. 发热。
3. 肺闻及湿性啰音。
4. 伴中性粒细胞核左移。
5. 胸部X线检查显示斑片状浸润性阴影。

【治疗及疗效】

2019年2月1日予哌拉西林-他唑巴坦4.5g静脉滴注q8h抗感染，2天后仍反复发热，考虑肺炎诊断明确，对于CAP，最常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及非典型病原体等，不需要覆盖铜绿假单胞菌等非发酵菌，尽量选用较窄谱抗菌药物，遂调整为莫西沙星400mg qd ivgtt抗感染（2019年2月11日调整为口服，2019年2月14日停药）。患者体温变化见图2，复查胸部CT见图3。

图2 治疗药物及体温情况
患者在调整为莫西沙星第3日体温即降至正常，此后未再升高

图3 复查胸部CT（2019年2月10日）
A.肺窗；B.纵隔窗。肺炎较前好转，仍有斑片影考虑影像学吸收延迟

【出院后病情转折】

出院后第4天无明显诱因再次出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽，咳白色黏痰，乏力、膝关节疼痛，自服“吸入用乙酰半胱氨酸溶液化痰，洛索洛芬钠片退热”，2天后发热仍有反复，遂第二次入住我科。

【第二次入院后病情分析】

患者出院后口服莫西沙星，停药后转天即出现咳嗽、咳痰加重，伴发热，提示病情反复。考虑：①疗程不足：静脉滴注莫西沙星调整为口服莫西沙星后造成血药浓度下降，从而病情反复，但莫西沙星口服吸收利用度高，且肺炎疗程已足够；②特殊病原体感染：莫西沙星对结核菌有治疗效果，但单药治疗可能诱导结核耐药，应排除结核感染可能；③非感染因素：抗感染后出现新发肺炎，且伴有膝关节疼痛，需除外机化性肺炎、反应性关节炎等。建议患者行支气管镜检查、CT引导下经皮肺穿刺活检，均遭到拒绝。

【第二次入院检查及化验】

1.血气分析
pH 7.410，PCO2 36.5mmHg，PO2 76.7mmHg↓，SO2 96.9%，实际碳酸氢盐（CHCO3）22.7mmol/L，实际碱剩余（ABE）-1.2mmol/L。
2.血常规
WBC 4.94×109/L，Hb 114.00g/L↓，PLT 206.00×109/L，NEU% 61.20%。
3.血生化
ALB 34.00g/L↓，hs-CRP 137.580mg/L↑。
4.DIC
D-二聚体844.35μg/L↑，INR 1.13，纤维蛋白原6.62g/L↑。
5.CRP
136mg/L↑。
6.总过敏原
总IgE 31.2U/ml。
7.ESR
50.0mm/h↑。
8.PCT
＜0.05ng/ml。
9.军团菌抗体
IgG阴性。
10.肺炎支原体抗体（FYZ）
阴性。
11.铁蛋白
277.7ng/ml↑。
12.QFT
TB-干扰素释放试验0.02U/ml，TB-T细胞免疫反应阴性。
13.真菌
1，3-β-D葡聚糖＜60pg/ml。
14.半乳甘露聚糖
＜0.1μg/L。
15.新型隐球菌荚膜抗原
阴性。
16.痰涂片
抗酸染色未发现抗酸杆菌（-），上皮细胞0～1/LP，白细胞＞25/LP，革兰染色查见革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌。
17.血培养
阴性。
18.痰培养
白念珠菌。
19.尿常规
阴性。
20.胸部CT（2018年2月16日）
右肺炎症较前好转，左肺下叶炎症较前进展；左侧胸腔少量积液（图40-4）。
21.腹部+盆腔CT
脂肪肝；盆腔CT平扫未见异常。
22.超声心动图
主动脉硬化；左室舒张功能减低；LVEF 60%。

图4 复查胸部CT（2019年2月16日）
A.肺窗；B.纵隔窗

【进一步分析】

经过莫西沙星治疗2天后仍发热，体温高峰无下降。

分析病情，患者在我科住院治疗10天后出现，出院3天后病情反复，因此应诊断院内获得性肺炎，致病菌应考虑铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产酶肠杆菌科细菌。

【最终诊断】

院内获得性肺炎。

【诊断依据】

HAP临床诊断标准与CAP相同，不同的是，HAP在患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而是于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。

【治疗及疗效】

2019年2月16日予莫西沙星400mg qd igvtt抗感染，2天后仍反复发热，遂调整为亚胺培南-西司他丁1g q8h igvtt抗感染（2019年2月25日停药）。患者体温变化见图5，复查胸部CT见图6。

图5 治疗药物及体温情况

图6 复查胸部CT（2019年2月28日）
A.肺窗；B.纵隔窗。右肺及左肺下叶炎症较前明显吸收

【随访】

患者出院后病情无反复。

【疾病概要】

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。病原体有细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物。主要临床症状是咳嗽，伴或不伴咳痰和胸疼，前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。

社区获得性肺炎的诊断：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和闻及湿性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病，即可做出诊断。

社区获得性肺炎的病原主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒等。临床较为常见的CAP细菌病原是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、卡他莫拉菌以及非典型病原体如肺炎支原体，重症患者常见金黄色葡萄球菌、军团菌，特殊病原体有结核分枝杆菌等。CAP病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。治疗需要根据具体的病原体，选择合适的治疗方案。

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而是于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。除诊断强调时限之外，其他涉及肺炎的诊断，基本与社区获得性肺炎的诊断相同。

HAP最常见的病原体是细菌，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。我们需要评估是否有耐药菌感染的高危因素存在，证据充分的耐药危险因素有：①先前90天内接受过抗菌药物；②住院≥5天；③病情危重合并感染性休克；④发生VAP前有ARDS；⑤接受持续肾脏替代治疗等。可能的耐药危险因素有：①有MDR菌定植或感染史；②反复或长期住院史；③入住ICU；④存在结构性肺病；⑤重度肺功能减退；⑥接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗或存在免疫功能障碍；⑦在耐药菌高发的医疗机构住院；⑦在耐药菌高发的医疗机构住院；⑧皮肤黏膜屏障破坏（气管插管、留置胃管或深静脉导管等）。同样，多重耐药菌感染风险低的患者，可以选择单药治疗；多重耐药菌感染风险高的患者，则需要单药或联合治疗，通常要覆盖铜绿假单胞菌，同时警惕金黄色葡萄球菌的感染；危重患者通常需要联合治疗，同时需要积极留取痰进行培养，寻找病原学证据，以便尽早实现目标治疗。

【诊疗体会】

按照肺炎的诊断标准，肺炎的诊断不难，典型肺炎患者通常有咳嗽、咳痰症状，查体双肺可闻及湿性啰音等，但本例患者第一次住院并没有这些表现，而是以尿路感染症状就诊，给我们临床诊断带来很大困难。在临床上，我们也遇到过很多类似的肺炎病例，以食欲下降、乏力等非特异性症状就诊，最后确诊为肺炎，这也提醒我们临床医师始终要将患者作为一个整体来对待。在诊断肺炎的同时，我们还要判断是CAP还是HAP，概念的不同直接影响我们的治疗策略，对于HAP，我们要评估该患者是否存在耐药菌感染的高危因素，即近3个月内是否使用过抗菌药物、反复或长期住院、是否存在免疫力低下或受损等，根据耐药菌感染的风险来指导、选择经验性抗菌药物。本例患者在两次住院期间出现了CAP向HAP概念的切换，从而伴随有致病病原体的变迁，因时而动，及时地修正我们对患者疾病特点的认识，可以帮助我们很好地管理患者。

（姜伟　杨文杰）

（环球医学编辑：常路）

来源：《发热性疾病疑难病例精解．2019》
作者：王贵强
页码：308-317
出版：人民卫生出版社