50岁男性患者，有长期吸烟史，左侧胸腔积液经抗感染治疗无缓解，外院气管镜与胸腔镜病理均未获得阳性结果，为进一步诊治来到笔者医院，进一步检查发现患者外周血、组织均有嗜酸性粒细胞增多，应该如何进一步诊治？

病历摘要

患者男性，50岁。因“左侧胸痛半年，气促2个月余”于2015年7月13日入院。

患者半年前无明显诱因开始出现左上胸部间断性隐痛，无向其他部位放射，无发热、盗汗、乏力、胸闷、心悸、咳嗽、咳痰及咯血，无眼干、口干，无光过敏、脱发，无关节肿痛、晨僵等不适，未予治疗。2个多月前出现活动后气促，上5层楼梯或平路行走500米气促明显，休息后缓解，仍无特殊处理。

半个月前到当地医院就诊，查B超提示：左侧胸腔积液。行胸腔镜检查并放置胸腔引流管引流胸腔积液。住院期间先后予“美洛西林钠-舒巴坦钠、依替米星、美罗培南、左氧氟沙星”等抗感染，患者胸腔积液未见减少，为进一步明确胸腔积液病因收入我科。患者自起病以来，精神、睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显变化。

【外院检查】

气管镜：左上支气管开口、左下支气管开口黏膜增粗（肿瘤可能性大），黏膜病理符合炎性改变。

胸腔镜病理：
胸膜病理考虑为增生的间皮细胞与肿瘤细胞鉴别，前者可能性大，免疫组化符合增生间皮细胞。
全身正电子发射计算机体层显像（PET/CT）未见肿瘤征象。

【既往史】

有乙肝病毒携带病史；2014年8月27日因“心律失常：阵发性心房扑动、心房颤动”行射频消融术，术后予“华法林”治疗，今年5月自行停药。

【个人史、家族史】

长期居住在广东省鹤山市，为水库工作人员。无进食鱼生史，无进食生猪肉、生牛肉史。吸烟史20年，1包/d，已戒1年；无饮酒史。家族成员无哮喘及鼻炎等病史。

【入院查体】

生命体征平稳。左肩胛骨下停留胸腔引流管接水封瓶，左胸稍膨隆，左肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。

【辅助检查】

血常规：白细胞7.33×109/L，嗜酸性粒细胞比率11.9%（绝对值0.87×109/L）。总IgE 42.3kU/L。血总蛋白63.1g/L。乳酸脱氢酶188.0U/L。D二聚体1237ng/ml。

肺肿瘤五项：正常［神经元特异性烯醇化酶（NSE）13.13ng/ml，癌胚抗原（CEA）0.70ng/ml，CA125 22.29U/ml，CA153 5.48U/ml，非小细胞肺癌相关抗原1.34ng/ml］。

胸腔积液生化：总蛋白30.9g/L，乳酸脱氢酶346.0U/L（根据Light标准，胸腔积液性质为渗出液），腺苷脱氨酶（ADA）8.2U/L，葡萄糖4.67mmol/L。胸腔积液肿瘤指标：NSE 23.68ng/ml，CEA 0.28ng/ml，CA125 268.50U/ml，CA153　4.78U/ml，非小细胞肺癌相关抗原47.16ng/ml。

粪便常规：正常，未发现寄生虫虫卵。寄生虫相关抗体均为阴性（包括肝吸虫、囊虫等抗体）。

胸部CT平扫+增强（图1）：①左侧少量胸腔积液伴气胸，左肺压缩5%～10%；②左肺门周围间质弥漫性增厚、强化，性质待定，炎性改变与新生物鉴别；③左肺散在感染灶。

图1 2015-07-15 胸部CT平扫+增强

左侧胸膜病理活检：左侧胸膜慢性炎症改变，伴嗜酸性粒细胞浸润，未见结核及肿瘤。超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）病理（图2）：［11L（为纵隔淋巴结定位编号，余同）］送检物为破碎的支气管黏膜及软骨组织，周围有大量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞渗出。

图2 2015-07-15 经气管镜EBUS-TBNA病理

四维引导：患者为中年男性，胸痛、气促、胸腔积液，外周血、气管镜活检组织、胸膜组织均有嗜酸性粒细胞增多，但患者未进食鱼生等食物，大便未找到寄生虫虫卵，寄生虫抗体阴性，根据目前检查结果仍未能明确诊断，对于诊断应该如何考虑？患者胸腔积液CA125高，肺门增大，吸烟指数400，是否仍然考虑恶性肿瘤？但外院PET/CT已经基本排除恶性肿瘤。

【诊治经过】

针对患者职业为水库工作人员，进一步详细询问，患者长期负责管理水库水闸，经常接触闸门的水库水，仍然高度怀疑寄生虫感染可能，因此再次复查粪便常规。复查粪便常规（2015-07-22）：发现华支睾吸虫卵。给予“吡喹酮片1.2g 3次/d口服”（3天），并予“甲泼尼龙40mg静脉滴注1次/d”一周，出院予“泼尼松片20mg/d”治疗一周，患者胸闷、气促缓解。

【最终诊断】

1. 寄生虫相关性肺
2. 胸膜疾病（华支睾吸虫）

【随访】

随诊患者胸闷、气促消失。3个月后当地医院复查胸部CT提示左侧胸腔积液明显减少，气胸完全吸收。

分析与讨论

本例患者主要特点为：血常规提示嗜酸性粒细胞增多，有胸腔积液和肺内病灶，胸膜及肺门淋巴结病理提示嗜酸性粒细胞浸润，粪便常规发现华支睾吸虫卵，诊断较为明确，考虑寄生虫相关性肺、胸膜疾病（华支睾吸虫）。

寄生虫相关性肺、胸膜疾病是少见病，诊断较为困难，肺及胸膜的表现往往缺乏特异性，血清、体液或病理提示嗜酸性粒细胞增多时，要注意其可能性。体液、组织发现寄生虫虫卵、虫体，血清寄生虫相关抗体阳性、皮内试验阳性时，可确诊。但诊断上要结合流行病学史、辅助检查综合判断。

流行病学史对寄生虫感染的诊断非常重要。然而，某些情况下，流行病学史并非非常明确，患者可能并未直接接触疫水或进食未煮熟的牛肉、猪肉或是鱼虾。但是，污染了的水源、水流，碗碟容器和案板、菜板等，亦都有可能引起寄生虫感染。华支睾吸虫是因人吞食了含有囊蚴的鱼、虾而引起感染，故是否进食鱼生对诊断华支睾吸虫感染非常重要，进食未煮熟的蟹也易感染吸虫病。加工鱼所致的感染也是另一个重要的感染途径，在加工鱼过程中吃东西、拿熟食、用同一块菜板处理生的和熟的食物，都可能造成感染机会。洗过鱼的水、农贸市场上的储鱼用水、所用的鱼筐和鱼刀，甚至鱼摊附近的苍蝇，也都检查出华支睾吸虫囊蚴。本例患者并无进食鱼生等流行病学史，但我们注意到，患者为水库工作人员，经常接触闸门的水库水，有经口接触被污染水源的可能，这也可能是患者感染华支睾吸虫囊蚴的途径。经过再次粪便常规发现寄生虫虫卵，因此，对于怀疑寄生虫感染的患者应做多次粪便常规检查，提高阳性率。

（沈盼晓 汪金林）

专家评析

曾运祥主任医师：寄生虫相关性肺、胸膜疾病是罕见疾病，缺乏对该疾病的认识更容易漏诊、误诊。胸腔积液患者，合并或不合并肺部病变的患者，若外周血嗜酸性粒细胞增多、胸腔积液嗜酸性粒细胞增多、胸膜病理嗜酸性粒细胞浸润，要考虑寄生虫相关性肺、胸膜疾病的可能性，驱虫治疗效果往往比较好。因此，诊断显得尤其重要。

参考文献

1.　MUKAE H，TANIGUCHI H，MATSUMOTO N，et al.Clinicoradiologic features of pleuropulmonary　paragonimus westermani on Kyusyu Island，Japan［J］.Chest，2001，120（2）：514-520.
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3.　KALOMENIDIS I，RICHARD W，LIGHT R W. Eosinophilic pleural effusions［J］. Curr Opin　Pulm Med，2003，9（4）：254-260.

（环球医学编辑：常路）

来源：《嗜酸性粒细胞增多相关性肺疾病鉴别诊断》
作者：谢佳星 李靖 张清玲
页码：1-5
出版：人民卫生出版社