11岁男性，病初全腹痛，且以上腹痛为主，血常规+ CRP示白细胞20.76×10⁹/L，中性粒细胞84.74%，CRP 196.7mg/L；腹痛并未固定在右下腹，而且大便常规有感染，因此门诊医师按急性胃肠炎在门诊治疗2天。病后第3天，腹痛局限在右下腹而且出现了腹膜炎的改变，最终才确诊。

【病例摘要】

患儿男性，11岁。

主诉

腹痛3天。

现病史

患儿3天前无明显诱因出现腹痛，为全腹痛，上腹部疼痛为主，体温最高达38.2℃，无畏寒、寒战，无抽搐，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，有腹泻，就诊于三甲医院儿科门诊，给予甲氧氯普安及补液治疗1天，症状未减轻，后就诊于另一所二甲医院儿科门诊，查血常规+ CRP示白细胞20.76×10⁹/L，中性粒细胞84.74%，CRP 196.7mg/L；大便常规示白细胞（+），红细胞2～5个，隐血试验（++）。给予哌拉西林他唑巴坦治疗1天，体温降至正常，呕吐、腹痛减轻。患病第3天就诊我院，完善腹部超声示腹腔肠系膜多发淋巴结，阑尾未见异常；复查血常规+ CRP示白细胞12.06×109/L，中性粒细胞78.20%，CRP 114.60mg/L。为求进一步诊治，门诊以“腹痛原因待诊：脓毒血症？”收入院。

患儿自发病以来饮食、睡眠可，大小便无异常。

体格检查

体温36.4℃，脉搏72次/min，呼吸23次/min，血压90/50mmHg。神志清，精神一般，呼吸平稳，皮肤弹性明显降低，面色红润，瞳孔等大等圆，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，颈无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹肌略紧张，下腹略偏右侧压痛（+），反跳痛（+），未触及包块，肝、脾肋下未及。四肢肌张力正常。

诊治经过

大便常规检查未见明显异常。下腹部CT增强重建盆腔增强重建示腹腔肠管紊乱，阑尾明显增粗，强化较明显，周围脂肪间隙模糊，局部欠连续，周围可见斑片状低密度影环绕。右下腹部可见多发肿大淋巴结影。上述提示阑尾炎并发穿孔、周围脓肿形成可能性大。入院后给予头孢噻肟抗感染治疗，请儿外科会诊，阑尾炎诊断明确，转小儿外科。出院诊断为脓毒血症，急性阑尾炎，急性腹膜炎，阑尾炎伴穿孔。

【诊治体会与教训】

本例患儿11岁，病初全腹痛，且以上腹痛为主，血常规+ CRP示白细胞20.76×109/L，中性粒细胞84.74%，CRP 196.7mg/L；大便常规示白细胞（+），红细胞2～5个，隐血试验（++），腹痛并未固定在右下腹，而且大便常规有感染，因此门诊医师按急性胃肠炎在门诊治疗2天，这种现象在基层更多见，病后第3天，腹痛局限在右下腹而且出现了腹膜炎的改变，儿科医师最后才确诊为阑尾炎，同时也出现了穿孔和腹膜炎等并发症，贻误了手术时机，造成了一定后果，如患者腹膜炎日后肠粘连风险增加。由于思维能力和观察不够仔细，在诊断上走了弯路，导致患者住院时间延长，给患者带来不必要的经济负担和心理负担。教训是非常深刻的。

腹痛是急性阑尾炎最重要和最常见的症状，约有98%急性阑尾炎患者以此为首发症状。70%～80%患者转移性腹痛是其特征。一般开始在上腹部或脐部痛持续6～36小时后，疼痛转移至右下腹部，且疼痛加剧，此时大多患者伴恶心、呕吐、发热等周身症状。体温升高、白细胞总数和中性粒细胞升高。右下腹压痛与反跳痛，腰大肌征、闭孔内肌征阳性。本患儿病情确实符合上述这些规律，但毕竟是11岁儿童，肠管较成人薄，病情发展至48小时之后时阑尾已经穿孔。48小时后CT检查确定了本诊断。回顾诊疗经过，本例病初上腹部腹痛，发热、血常规高，大便有感染迹象，应该尽早做腹部B超或尽早做盆腔阑尾区CT。阑尾炎时B超检查显示阑尾明显肿胀，阑尾各解剖层次消失不清，阑尾纵切面不规则管状低回声。本患儿阑尾炎应已化脓穿孔并发腹膜炎，CT对于这种情况下的诊断优于B超。本患儿CT增强重建盆腔增强重建示腹腔肠管紊乱，阑尾明显增粗，强化较明显，周围脂肪间隙模糊，局部欠连续，周围可见斑片状低密度影环绕。右下腹部可见多发肿大淋巴结影。上述提示阑尾炎并发穿孔、周围脓肿形成可能性大。

腹痛为小儿急性阑尾炎的主要症状，开始是脐周和上腹部疼痛，数小时后转移至右下腹部。疼痛为持续性，阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎后，则全腹有持续性疼痛。腹部体征对诊断价值最大，因年龄小而不合作者，须多次反复检查，进行腹部左、右、上、下对比，必要时可给镇静剂，待患儿入睡后再进行检查。右下腹固定压痛是最可靠的体征。小儿阑尾解剖位置不一定在麦氏点下方，有时偏上近脐部或在盲肠后，其压痛点也随之变化。血常规示白细胞及中性粒细胞增高。右下腹超声及CT有时可有帮助。

（张瑞云）

参考文献

[1] 胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2002.
[2] BENNINGGA M A，SAMUEL N，CHRISTOPHE F，et al．儿童功能性胃肠病罗马Ⅳ标准[J]．中华儿科杂志，2017，55（1）：4-14.

（环球医学编辑：常路）

来源：《腹痛诊断、鉴别诊断与治疗》
作者：池肇春
页码：540-541
出版：人民卫生出版社