肝细胞癌手术和系统治疗领域的进展前景使患者管理更加复杂。需要对基于分期的算法进行动态调整，便于实施灵活的治疗方案。特别是真实世界中的肝细胞癌管理越来越依赖于独立于其肿瘤学的分期，包括患者的虚弱、合并症负担、关键肿瘤位置、多种肝功能参数以及影响治疗实施和资源可用性的特定技术禁忌证。

2023年7月，发表在Lancet Oncol的一项综述，批判性地评估了严格基于预处理分期特征的治疗方案如何转向更个体化的治疗方法，其中肿瘤专家委员会发挥着核心作用。

研究人员基于多参数分层治疗（multiparametric therapeutic hierarchy）的新概念，提出了一个基于证据的肝细胞癌治疗框架，根据其生存获益排列不同的治疗方案（即从手术到系统治疗）。

此外，研究人员引入了逆向分层治疗（converse therapeutic hierarchy）的概念，即根据其转化能力或辅助能力对治疗进行排序（即从系统治疗到手术）。

新提议：多参数分层治疗概念

研究人员为肝细胞癌患者的多学科管理提出了一个新的概念框架。新提议基于三个能够协同工作并弥补其局限性的概念。

第一，研究人员选择了有序分层治疗范式（ordinal therapeutic hierarchy paradigm）。与其他分期和分层治疗系统相比，这种范式提供了一个优势，即将临床医生的选择引向最有效的治疗，如果被认为不可行，则根据其已证明的疗效进行替代方法。新提议有助于临床医生提供已知能为患者带来最佳生存获益的疗法，在个体患者的基础上调整治疗选择，并尊重支持所选疗法疗效的证据。

第二，由于只有多学科肿瘤专家委员会才能考虑影响治疗决策从而采用个体化方法的所有变量（即临床、技术、心理和社会），因此提出了一种新的多参数模型。一方面，多学科团队评估可以防止分层治疗方法（therapeutic hierarchy approach）中固有的过度治疗风险。另一方面，有序分层治疗限制临床医生去采用最有效可行的治疗方法，可以避免治疗不足的风险。

第三，尽管临床研究的证据很少，但逆向分层治疗理念已被添加到新的框架中，因为它有可能改变肝细胞癌根治性治疗的可行性（转化方法）和有效性（辅助方法）。为了克服既往框架缺乏灵活性的问题，研究人员的提议没有嵌入特定的算法中，而是基于灵活的多参数决策框架。新提议试图重现由高度专业化的医疗专业人员组成的多学科会议的典型治疗决策过程。虽然识别分期特征是决策方法的重要总体特征，但多参数模型采用了实用的临床推理，从个体患者的治疗可行性开始，而不是从肿瘤分期开始。在这种方法中，所有治疗的可行性都是在纵轴上按等级顺序进行系统性评估（即肝移植、手术切除、消融、动脉内治疗、系统治疗和最佳支持性治疗），目的是为每位患者匹配最佳治疗，避免治疗过度和治疗不足的风险。对于每种治疗，都会考虑任何相对或绝对禁忌证，如果风险-获益比不可接受，则会考虑下一步治疗。从这个角度来看，新提议在横轴上考虑了多参数评估中涉及的所有变量，并避免遗漏任何重要变量。该方案应应用于一线治疗决策，以及每次重新评估和决策。

纵轴：分层治疗

有序分层治疗在左纵轴上表示，因为许多证据支持这一概念。与其他提议不同，该方案中放弃动脉内治疗之前考虑了采用腹腔镜消融的可能性，因有证据表明腹腔镜消融可提高生存率。逆向分层治疗的概念表示在右纵轴上。

横轴：多参数专家决策

新提议引入了已经用于管理其他实体癌的不适合变量（unfit variable）。根据年龄、虚弱和合并症等一般情况，而不是癌症相关症状，评估患者适合或不适合。当用于评估一般患者状况时，该参数避免了对可变体能状态的误导性解释。合并症包括在该提议中，因为特定的合并症（如心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖和糖尿病）可能代表一些抗肝细胞癌治疗的相对禁忌证。为了测量合并症的影响，Charlson合并症指数与肝细胞癌患者治疗后结局相关。

身体虚弱描述了一种生物学状态，其特征是临床上易受应激源的影响。它起源于老年医学，有几种测试可以测量虚弱程度，包括Fried虚弱指数。在肝硬化患者中，少肌症是虚弱的形态学相关性表现，有证据表明少肌症患者在大手术后的预后较差。

关键肿瘤特征是肝细胞癌治疗算法中通常不被包括的另一个重要参数。在最近的巴塞罗那分期（BCLC）更新中，研究人员强调，体能状态评估只是肿瘤相关症状的表达，而不是癌症诊断前已经存在的基线症状或早先存在的合并症。从这个角度来看，重要的是要从作为肿瘤侵袭性替代的体能状态中区分患者的不适合性，独立地确定可用疗法的可行性。

肝外肝细胞癌指肝外转移或侵犯腔静脉或门静脉主干。区分肝外和肝内大血管侵犯很重要，因为后者可能容易受到手术或局部治疗的影响。

当考虑肿瘤生物标志物和肿瘤负荷，如甲胎蛋白和异常凝血酶原（PIVKA-II）浓度，局部治疗后的稳定性或进展以及PET扫描时，可以正确描述侵袭性肝细胞癌生物学。这些生物学变量在经验证的肝移植扩展标准中。

肝细胞癌的位置是治疗决策的另一个关键参数。浅层或深层位置是决定手术还是消融的主要因素。同样，靠近腹部内脏的包膜下位置可能是经皮消融术的禁忌证，支持采用腹腔镜方法的决定。

肝功能障碍的评估通常包括在肝细胞癌治疗的所有算法中。但是，此参数通常仅限于Child-Pugh分级的定义。因此，在基线和随访期间评估肝功能储备是复杂和多方面的。其他评分经常用于细化Child-Pugh分级的信息，例如终末期肝病模型、终末期肝病模型联合血清钠评分、白蛋白-胆红素分层、吲哚菁绿清除试验和肝硬度值。

潜在肝病的病因或对肝细胞癌的治疗产生影响，对病因进行适当治疗或降低肝脏失代偿的风险，从而进一步治疗并提高生存率。直接测量门静脉高压或仔细评估具有临床意义的门静脉高压的间接体征，对于评估患者的预后至关重要，无论治疗、术后风险和是否适合任何治疗，包括系统治疗。同样，残肝体积的计算和采用微创方法（腹腔镜或机器人）的可能性，是可切除性多参数评估过程中需要考虑的基本参数。

结论

专家多学科肿瘤委员会评估对于肝细胞癌患者的现代有效管理至关重要。尽管分期和分层治疗方法的自适应修改提高了对原始算法的依从率，并提高了其临床灵活性，但它们仍然存在治疗过度或治疗不足的风险。本政策审查探讨了如何通过更广泛、更灵活的治疗选择标准安全有效地实施分期和算法范式，该标准包含独立于肿瘤学分期的变量。所提出的多参数模型从临床指南和标准分期系统中汲取力量，而不是取代它们。它同时试图提供一个更符合由高度专业化的医疗专业人员组成的多学科肿瘤委员会推理的治疗分配方案。

由所提出的多参数模型驱动的治疗分配，是从个体患者的治疗可行性开始，而不是从肿瘤分期开始。它遵循一个清晰而现代的治疗分层，根据其潜在的循证生存获益进行分层。该方案也对局部和主要全身疗法作为转化或辅助疗法的潜力持开放态度，引入了逆向分层治疗的概念。尽管该提议并不打算取代目前的分期算法，但所提出的多参数模型可能是优化肝细胞癌患者个体化抗癌治疗的一个有价值的范例。

专家点评：多参数治疗层级概念是指在治疗决策中，考虑多个参数（如病情严重程度、预后、副作用风险等）并将其按照优先级进行排序和组合，以确定最佳的治疗方案。该概念旨在综合考虑不同因素，以实现更有效和个体化的治疗策略。

（选题审校：郭琦 编辑：常路）

参考资料：
VITALE A, CABIBBO G, IAVARONE M, et al. Personalised management of patients with hepatocellular carcinoma: a multiparametric therapeutic hierarchy concept[J]. Lancet Oncol, 2023,24(7):e312-e322.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37414020/
doi:10.1016/S1470-2045(23)00186-9