14岁男学生，有左骶髂关节压痛伴活动受限与发热等全身症状，血常规检测白细胞、中性粒细胞明显升高，红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标明显升高。患者无关节外伤史，左侧臀部疼痛、发热前10d有咽部疼痛，疑似该患者为原发性细菌感染性关节炎，以血行性感染最为多见。及时送检血液标本培养分离出金黄色葡萄球菌得以确诊。

病史摘要

患者男，14岁，学生，湖南永州人。因“左侧臀部疼痛、发热10余天”于2017年9月28日入住风湿内科。

现病史

患者10d前突起左侧臀部内侧持续性胀痛，阵发加剧，夜间明显，伴有左髋活动受限、跛行，无放射痛，无肌无力、肌痛，无腰背痛、关节痛。伴有发热、体温可高至38.6℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、流涕，能自行退热。于当地医院进行活血止痛、降尿酸、改善骨代谢、口服阿莫西林抗感染治疗后无效，为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“臀部痛查因：感染性关节炎？”收住院。起病前无进食海鲜等食物，无服用药物、无外伤、无跌倒。近期有口干、盗汗，精神尚可，大小便正常，近10d体重下降2kg。

既往史

患者7~8岁时有过类似左臀疼痛史，程度较轻，服药后缓解（具体不详）。30d前参加军训7d，20d前受凉后出现咽部疼痛，伴声音嘶哑，无发热、畏寒。余无特殊。

个人史、家族史

无特殊。

体格检查

体温37.7℃，脉搏94次/min，呼吸20次/min，血压113/66mmHg。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，扁桃体Ⅱ度肿大，咽后壁稍红，双肺未闻及干湿啰音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛。脊柱无畸形，棘突无压痛，无叩痛，左骶髂关节压痛，无红、胀、热。双下肢活动受限，无畸形、无水肿，无杵状指（趾），肌张力正常，巴宾斯基征阴性，克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

实验室检查与其他特殊检查

血常规：WBC 14.4×10⁹/L，N% 75%，Hb 132g/L，PLT 231×10⁹/L；免疫+风湿检查：补体C4 375mg/L，抗O 228IU/L，CRP 92.9mg/L，ESR 62mm/h；病毒检查：腺病毒抗体IgM，柯萨奇病毒抗体IgM弱阳性。胸片无异常、左髋关节平片无异常。

入院诊断

臀部痛查因：感染性关节炎？

临床诊治

临床思维

患者起病急、左骶髂关节有压痛，并活动受限，伴发热等全身症状，血常规白细胞、中性粒细胞明显升高，ESR、CRP等炎症指标明显升高，左骶髂关节感染性关节炎可能性大。需完善血培养等相关检查与髋关节MRI。

诊疗经过

入院后查血培养，第2天检验科微生物室回报血培养一级报告为革兰氏阳性球菌，经验使用万古霉素1g 2次/d静脉滴注，观察病情。万古霉素使用3d后，发热较前有所控制，但髋关节疼痛无明显改善。入院一周后，患者仍有间断性发热及髋关节疼痛，夜间为主，血培养最终报告为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），根据药敏结果改用苯唑西林2g 3次/d静滴治疗。患者髋关节MRI结果回报提示为感染性关节炎，继续苯唑西林抗感染治疗。使用苯唑西林后4d，患者已无发热，疼痛较前有明显减轻，继续苯唑西林抗感染治疗，予以出院。

微生物检验

2017年9月28日16时25分采集两套血液标本送检，于9月29日11时20分报告阳性，培养瓶直接涂片革兰氏染色镜检，可见革兰氏阳性球菌（图1）。第2天血平板上可见白色凸起、β-溶血球菌落，触酶阳性、血浆凝固酶试验阳性。质谱鉴定为：金黄色葡萄球菌。药敏结果显示该菌株为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，对喹诺酮类、大环内酯类及β-内酰胺类抗生素均敏感。

图1 血培养瓶阳性标本直接涂片镜检（革兰氏染色×1000）

最终诊断

根据患者临床表现有发热及左侧臀部疼痛，体格检查发现左骶髂关节压痛，双下肢活动受限，血培养结果为金黄色葡萄球菌，根据药敏结果进行抗菌药物治疗，治疗效果明显，该患者最终诊断为：金黄色葡萄球菌感染性关节炎。

讨论与点评

患者为14岁男学生，有左骶髂关节压痛伴活动受限与发热等症状，血常规检测白细胞、中性粒细胞明显升高，ESR、CRP等炎症指标明显升高，怀疑有感染时，应及时送检标本，尤其是血液等无菌体液标本进行微生物学检验至关重要。本例患者入院当天下午即送检了多套血培养，第2天上午检验科微生物室及时报告结果，确认为阳性球菌，及时采取万古霉素抗阳性菌治疗，待药敏结果显示为MSSA后，及时调整为苯唑西林治疗，效果显著，避免了后期万古霉素不必要的使用。可见，及时、准确的微生物检测结果，对抗菌药物的合理使用以及精准诊断具有十分重要的价值。

骨与关节感染的诊断有时较困难，临床症状与体征不能够确定感染的存在。当血液检查、影像学检查及临床症状均支持感染诊断时，但尚不能选择有效抗生素进行治疗。一些骨与关节的感染如化脓性关节炎可抽取关节液进行细胞计数、分类及病原检验来鉴别急性化脓性关节炎和其他关节炎，大多数的骨科感染部位较深，标本采集较为困难。不同感染来源的骨与关节感染病原生物有所不同，进行分类诊断有助于后期的抗生素治疗。临床医师依据患者年龄、现病史与既往史，逻辑分析感染来源、选择采集合适的标本与细菌培养技术以提高病原菌的检出率。

（李虹玲）

（环球医学编辑：常路）

来源：《感染性疾病与临床微生物检验案例解析》
作者：刘文恩
页码：4-6
出版：人民卫生出版社