79岁女性，因间断咳嗽咳痰伴痰中带血持续2周症状不缓解就诊于笔者医院急诊，胸部CT提示左肺上叶支气管黏液栓或霉菌栓，并少许炎症，双肺间质性病变，给予阿奇霉素及某中成药口服治疗3天，咳嗽咳痰症状较前稍缓解。3天后再次就诊于该医院呼吸科门诊，考虑肺内阴影性质待查，为进一步诊治收入院。该患者怎么了？

【病情介绍】

患者，女，79岁。因“间断咳嗽咳痰伴痰中带血2个月，发现肺内阴影1个半月”于2014年7月29日收入院。患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄白色黏痰，每天10余口，其中3~4口痰中带血丝，无发热、呼吸困难，无胸痛、鼻塞、流涕，无肌肉酸痛、恶心、呕吐等，未给予诊治。持续2周上述症状不缓解，1个半月前就诊于我院急诊，查血常规正常，胸部CT提示左肺上叶支气管黏液栓或霉菌栓，并少许炎症，双肺间质性病变（图1），给予阿奇霉素及云南白药口服治疗3天，咳嗽咳痰症状较前稍缓解。3天后就诊于我院呼吸科门诊，考虑肺内阴影性质待查，现为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食可，大、小便正常，体重无明显变化。

既往胆囊切除术10年。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核、疟疾等传染病史。无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无疫区接触史，无食生鱼、生肉史。无手术输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。已婚，配偶及子女体健，家族史无特殊。

图1 2014年6月13日胸部HRCT
左肺上叶支气管黏液栓或霉菌栓，并少许炎症，双肺间质性病变
完善支气管镜+病理检查，支气管镜可见左支气管前段内灰褐色物质阻塞气道。活检病理结果回报：（左主支气管）灰白色不整形软组织一堆，共小米粒大。诊断：（左主支气管）送检组织支气管黏膜呈慢性炎，局灶上皮鳞状上皮化生，另见大片状坏死样物及放线菌团块。特殊染色结果显示：PAS（+），PASM（+）。

【诊治经过】

入院后检查：生命体征平稳，中上腹可见一5cm手术瘢痕，余心肺腹查体未见异常。血常规：WBC 5.96×10⁹/L，N% 57.4%，HGB 113g/L。降钙素原测定0.046ng/ml；结核菌抗体阴性（-）；军团菌抗体测定阴性（-）；红细胞沉降率16mm/h，肝肾功能、电解质正常，G试验阴性，T-spot阴性，免疫球蛋白E 60.55IU/ml。胸部CT：双肺纤维硬结钙化灶，左肺上叶支气管黏液栓或霉菌栓，并少许炎症，双肺间质性病变，T12椎体压缩性骨折，胆囊术后。

2014年8月8日开始给予青霉素480万单位，每8小时1次，治疗，未再出现咯血情况。2014年9月23日复查支气管镜可见灰褐针尖大组织一块，活检病理示“放线菌可能性大”，继续青霉素治疗，住院期间共76天。2014年10月21日复查支气管镜示大致正常气道。

【最后诊断】

支气管肺放线菌病。

【治疗和转归】

复查CT原病变影较前缩小（图2）。出院后继续服用阿莫西林克拉维酸钾分散片（7∶1）4片，2次/日，未诉不适。

图2 2014年8月21日胸部CT见肺部病变明显减少

【重要提示】

1. 老年女性，病程2个月。
2. 主要表现为咳嗽、咯血，查体无阳性体征，胸部CT检查提示“左肺上叶支气管黏液栓或霉菌栓”。
3. 支气管镜：左上叶前段支气管灰褐色物质阻塞气道。病理示放线菌。

【讨论】

放线菌（Actinomycete）是属于一类具有分支状菌丝体的细菌，革兰染色为阳性。因在固体培养基上呈辐射状生长而得名。菌丝纤细，宽度近于杆状细菌，约0.5~1μm。放线菌是正常人口腔、龋齿、扁桃体隐窝中的常存菌。引起肺部放线菌感染的多为以色列放线菌。多数由于口腔卫生不良，吸入含有放线菌颗粒的分泌物而发病。其他高危因素包括糖尿病、肿瘤、应用甾体激素和其他免疫抑制剂等。肺部感染表现为化脓性肉芽肿，伴有多发小脓肿。在脓肿内可见硫磺颗粒，周围为类上皮细胞、多核巨细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞，外为纤维性病变。如累及胸膜，可引起胸膜炎或脓胸，并可穿破胸壁形成瘘管。痰中可有硫磺颗粒，脓液中还可发现放线菌丝。本病多缓慢起病，其症状体征取决于受累的部位，病程可持续数年。胸片或胸CT无特异性，酷似肺炎、肺部肿瘤、肺结核。

肺放线菌病临床表现以咳嗽、脓痰、咯血、胸痛和发热多见。这些表现类似于常见的呼吸道疾病如肺结核、肺癌及肺炎等。而典型的咳痰、痰中有硫磺颗粒少见，说明肺放线菌临床典型表现者少见。影像学改变亦无特异性，与肺炎、肺脓肿、肺癌、肺结核相似，容易误诊。痰直接涂片或培养可见硫磺颗粒或肺放线状菌丝，末端呈膨大棒状，革兰染色阳性，抗酸染色阴性即可确诊，但是阳性率低。由于放线菌培养需厌氧环境，而目前大多医院开展的痰培养均为需氧培养，故痰培养不易有阳性结果。经支气管镜活检、经皮肺穿刺、手术等病理组织学检查是确诊的主要途径。

肺放线菌病的治疗首选药物是青霉素，应大剂量、长疗程。一般静脉滴注青霉素1000万~2000万单位/日，疗程6~12个月。对青霉素过敏者可用林可霉素、利福平及四环素。

【评述】

支气管肺放线菌病在临床症状、体征和影像学检查缺乏特异性，同时由于医师对放线菌认识不足，而常规培养阳性率很低，造成误诊。回顾上述病例，由于气管镜下有特殊表现，病理检查对确诊提供了重要的依据。如果单纯需要微生物证据，则需要特别强调厌氧培养，而一般呼吸道标本很难进行厌氧培养，也是导致不能及时准确诊断的重要原因。因此，如果我们对于本病的临床特点有充分的认识，在进行病原学检查的时候需要进行特殊的厌氧培养，同时注重病理检查，正确诊断并不困难。治疗首选青霉素，疗程需要长，总体预后较好。

（盖晓燕 沈宁）

参考文献
1. Hsieh MJ，Liu HP，Chang JP，et al. Thoracic actinomycosis. Chest，1993，104：366-370.
2. Shannon HM，Wightman AJ，Carey FA. Pulmonary actinomycosis-a master of disguise. J Infect，1995，31：165-169.
3. Mabeza GF，Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J，2003，21：545-551.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：235-238
出版：人民卫生出版社