29岁男子，受凉后出现发热，伴轻度咳嗽，干咳，未进一步诊治。之后又出现呼吸困难，并加重，急诊查外周血白细胞计数及分类正常，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，肺CT提示双肺动脉远端充盈稍差、双肺多发炎性病变、双肺门、纵隔多发淋巴结肿大。该患者患有……

【病情介绍】

患者，男，29岁，公司职员。主因“发热5天，呼吸困难2天”入院。入院5天前患者受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴轻度咳嗽，干咳，未进一步诊治。2天前患者出现呼吸困难，呈进行性加重，无咯血及胸痛。急诊查外周血白细胞计数及分类正常，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（PO₂ 53mmHg），肺CT提示双肺动脉远端充盈稍差、双肺多发炎性病变、双肺门、纵隔多发淋巴结肿大。

既往反复双下肢皮疹2年，皮肤病理诊断为“变应性血管炎”，现口服米诺环素及沙利度胺治疗。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核、疟疾等传染病史。无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无疫区接触史，无食生鱼、生肉史。无手术输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。未婚，家族史无特殊。

【诊治经过】

入院查体除双下肢皮肤色素沉着外无阳性体征。血常规、肝肾功能、心肌酶、自身免疫指标、ANCA等未见异常，病原学检测：痰找细菌、结核菌、真菌、细菌培养及血培养、G试验、支原体抗体、军团菌抗体均为阴性。肺功能检查提示限制性通气功能障碍及弥散功能减低（SVC 63%，TLC 73%，DLCO 70%）。

入院后给予莫西沙星治疗后体温正常，呼吸衰竭有缓解。但在治疗1周后病情突然加重，再次出现发热、咳嗽、呼吸困难及呼吸衰竭加重，吸氧10L/min：PaO₂ 51mmHg，SaO₂ 91%，外周血嗜酸性粒细胞比例升高（13.9%），治疗调整为甲泼尼龙80mg/d+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠6.0g/d。骨髓涂片为嗜酸性粒细胞增高占18.5%，肺泡灌洗液细胞分类为嗜酸性粒细胞比例增高（17%），CT引导下纵隔淋巴结病理为淋巴组织呈反应性增生，局灶可见多数嗜酸性粒细胞，肺组织穿刺病理为肺泡上皮轻度增生脱落及肺泡间隔纤维组织增生，局灶间质及小血管周围可见多量嗜酸性粒细胞。最终诊断为急性嗜酸性粒细胞性肺炎。

【最后诊断】

急性嗜酸性粒细胞性肺炎。

【治疗和转归】

给予甲泼尼龙80mg/d治疗后体温降至正常，咳嗽、呼吸困难症状渐消失，3周后复查肺，CT示肺部渗出性病变消失（图1），外周血嗜酸性粒细胞比例正常。甲泼尼龙渐减量，4个月后停用，病情无反复。

图1 甲泼尼龙治疗前后胸片对比
A.入院；B.甲泼尼龙治疗2周

【重要提示】

1. 患者急性起病，主要症状为咳嗽、呼吸困难及间断发热。
2. 出现急性呼吸衰竭。
3. 疾病初起外周血嗜酸性粒细胞分类正常，随着疾病进展出现增多。
4. 伴有肺部多发片状渗出性病变。
5. 肺组织活检、支气管肺泡灌洗液中、淋巴结及骨髓活检中可见嗜酸性粒细胞增多。
6. 糖皮质激素治疗后病情迅速好转。
7. 激素减量过程中病情无反复。

【讨论】

急性嗜酸性粒细胞性肺炎（acute eosinophilic pneumonia）是1989年首先由Allen及Badesch等学者报道的。其诊断标准为：①急性发热性疾病；②中毒低氧血症；③X线表现为双肺弥漫性或浸润性病变；④支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞占细胞成分的25%以上；⑤排除寄生虫、真菌及其他病原体所致的肺部感染；⑥排除药物反应所致；⑦应用激素后很快痊愈；⑧停用皮质激素后不容易。病因尚不明确，推测可能是由吸入不明抗原引起的过敏反应。可发生于任何年龄，男女均可发病。临床症状可持续数小时到数天。发热可以很高，肌痛、低氧血症有时很严重，需要机械通气。

急性嗜酸性粒细胞性肺炎疾病初期多以发热、咳嗽及急性呼吸衰竭为主要临床表现，同时X线伴有肺部的浸润性病变，与重症社区获得性肺炎（CAP）相似，初期常造成误诊。急性嗜酸性粒细胞性肺炎应用糖皮质激素治疗后临床症状可以迅速缓解，与重症CAP的预后及治疗原则完全不同，强调及时诊断及早期糖皮质激素的应用，以避免延误治疗导致的严重后果。本例病例的初期诊断亦考虑CAP，给予莫西沙星抗感染治疗，治疗过程中症状一度缓解，但不久即出现病情反复，再次出现发热及低氧血症加重，这与治疗有效的CAP临床过程不符，同时逐渐出现外周血嗜酸性粒细胞的增多，提示了嗜酸性粒细胞性肺部疾病的可能，所以在完善检查的同时及时给予了糖皮质激素的治疗，使病情得到根本控制，而且进一步的检查结果也充分证实了我们的诊断。所以以发热、急性呼吸衰竭和肺部浸润为首发表现的病例除了常见的重症CAP的诊断，同时还要考虑急性嗜酸性粒细胞性肺炎的可能。

支持急性嗜酸性粒细胞性肺炎诊断的主要辅助检查指标是支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞比例的增加（一般达25%以上）及肺组织活检中发现嗜酸性粒细胞的增多，而不是外周血中嗜酸性粒细胞总数及比例的增高。通常疾病早期表现的是外周血中性粒细胞比例的增加而不是嗜酸性粒细胞的增多，随着病程的进展才出现外周血嗜酸性粒细胞的增加，本例病例与以上情况相符。同时据文献报道临床中只有1/3的病例出现外周血嗜酸性粒细胞曾多。所以不能在只有外周血嗜酸性粒细胞增多的情况下才考虑急性嗜酸性粒细胞性肺炎的诊断。

【评述】

嗜酸性肺部疾病包括各种外周血或肺组织嗜酸性粒细胞增多所致的肺病，近年来临床所见越来越多，由于本病临床表现缺乏特异性，特别是起病初期外周血嗜酸性粒细胞常常不高，易造成误诊误治。临床思维欠广泛亦是导致本病确诊困难的原因。回顾上述病例，可以挖掘出清晰的诊断线索。首先，患者是青年男性，既往体健，此次急性起病，初期和急性呼吸系统感染性疾病表现很相似，导致临床思维局限在感染性疾病。本病虽与CAP有相似之处，但又不能完全解释本病的临床表现，且疾病进展迅速，抗感染治疗效果不佳。此外，在疾病诊治过程中，其他混淆因素也是导致诊断延迟的原因。患者纵隔淋巴结肿大（在急性嗜酸性肺炎很少见），同时合并皮肤损害和迅速进展的呼吸困难，我们在鉴别诊断时考虑到间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及淋巴瘤等可能性。因此，在临床表现不典型时，积极进行支气管镜支气管肺泡灌洗以及组织病理学检查对疾病诊断和鉴别诊断至关重要。

急性嗜酸性粒细胞性肺炎可以见于任何年龄，低氧血症可以很严重，因此对于临床迅速进展的低氧性呼吸衰竭的患者，除了我们常规考虑的重症肺炎、急性间质性肺炎、ARDS等疾病外，即使临床尚无嗜酸性粒细胞增多的证据时，也应考虑此诊断。只要我们对本病的临床表现和诊断标准有了清晰的认识，诊断并不难，治疗效果好。

（杜毅鹏 沈宁）

参考文献
1. Allen JN，Pacht ER，Gadek JE，et al. Acute eosinophilic pneumonia as a reversible cause of noninfectious respiratory failure. N Engl J Med，1989，321：569-574.
2. Janz DR，O'Neal HR Jr，Ely EW. Acute eosinophilic pneumonia：A case report and review of the literature. Crit Care Med，2009，37：1470-1474.
3. Philit F，Guérin C，Robert D，et al. Etienne-Mastroïanni B，Parrot A，. Idiopathic acute eosinophilic pneumonia：a study of 22 patients. Am J Respir Crit Care Med，2002，166（9）：1235-1239.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：238-241
出版：人民卫生出版社