62岁男性，因“发作性喘憋6年，双下肢无力4年，加重20余天”入院，曾长期口服“硝苯地平缓释片”降压治疗。该患者患有……

【病情介绍】

患者，男，62岁，退休工人，因“发作性喘憋6年，双下肢无力4年，加重20余天”于2013年4月27日入院。患者6年前受凉后出现喘憋，此后反复发作，常年口服地塞米松片。4年前出现双下肢乏力，20余天前喘憋、下肢乏力加重，不能行走，右上肢无力，无麻木感。既往高血压病史10年，血压最高180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”降压治疗，无糖尿病、冠心病等慢性病史，吸烟史20年，约15支/日，戒烟8年，少量饮酒。无肝炎、结核、疟疾等传染病史。无毒物、放射性物质接触史，无疫区接触史。无手术输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。已婚，配偶及子女体健，家族史无特殊。

【诊治经过】

入院后查体：T 36.1℃，P 102次/分，R 24次/分，BP 139/86mmHg，呼吸急促，端坐位，喘憋貌，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及较多干湿啰音。心前区无隆起，心浊音界不易叩出，心率102次/分，律齐，无病理性杂音。

辅助检查血常规（2013年4月28日）示：血WBC 9.5×10⁹/L，N% 95.94%，L% 3.62%。红细胞沉降率：120mm/h。血气分析（2013.4.28）：pH 7.52，PaCO₂ 25mmHg，PaO₂ 55mmHg。生化（2013.4.28）示：钾4.0mmol/L，钠133mmol/L，钙1.92mmol/L，谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶41U/L，白蛋白22.02mmol/L。痰真菌涂片未见菌丝和孢子。痰液脱落细胞检查未见肿瘤细胞。胸部HRCT示（2013年4月29日）：双肺多发结节状及片状高密度阴影，右肺实变明显，可见支气管通气征，纵隔内可见肿大淋巴结。左侧少量胸腔积液。（图1）双髋关节X线检查未见异常。

图1 2013年4月29日胸部HRCT
双肺多发结节状及片状高密度阴影，右肺实变明显，可见支气管通气征，左侧少量胸腔积液

入院后给予抗感染、平喘、祛痰等对症治疗。2013年4月30日和5月2日痰培养示：星形奴卡菌，药敏试验提示对利奈唑胺、四环素和亚胺培南敏感，对万古霉素和复方磺胺甲噁唑耐药。

【最后诊断】

奴卡菌肺炎。

【治疗和转归】

给予复方磺胺甲噁唑2.0g，3次/日，口服治疗，联合亚胺培南1g，静脉滴注，每8小时1次。针对患者低蛋白血症及电解质紊乱，给予人血白蛋白注射液静脉滴注纠正低蛋白血症，并给予加强静脉营养支持治疗、纠正电解质紊乱等对症治疗，患者病情无明显好转，于5月3日自动出院，出院后6天死亡。

【讨论】

奴卡菌属放线菌目，是革兰染色阳性、需氧丝状细菌，其形态与以色列放线菌相似，但菌丝末端不呈现棍棒状膨胀，部分抗酸染色阳性，菌丝可缠绕成团，形成类似放线菌的颗粒。在涂片染色检测时，菌丝顶端可形成分生孢子，菌丝也可断裂而呈球状或球杆状。在镜下容易忽略而被误为链球菌，而抗酸染色弱阳性又易于和结核分枝杆菌相混淆。现在已知的奴卡菌共30多种，主要致病菌有星形奴卡菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌。星形奴卡菌为条件致病菌，一般在人体免疫功能降低时引起感染。巴西奴卡菌毒性较强，可为原发感染，在我国以星形奴卡菌最常见。

该病影像学检查同样缺乏特征性，具有多形性，可表现为：①局限或弥漫肺部浸润影：可为磨玻璃影、斑片影，大部分实变为主；②单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒样结节，大部分为较大结节影，甚至团块影；③空洞：因病变是化脓性感染，病灶坏死排出，空洞较常见；④病灶分布以肺野外带为主，中下肺野较明显；⑤双侧胸腔积液：胸膜常受累；⑥病灶进展相对较快。奴卡菌病的治疗首选磺胺类药物。该药的优点是口服生物利用度好，其对组织和脑脊液的渗透性好。剂量宜足，疗程宜长，6个月至1年。

本病诊断主要依据奴卡菌的分离与鉴定。奴卡菌是需氧菌，用一般培养基在37℃培养，菌落光滑而湿润。菌落颜色各异，包括乳酪色、黄色、粉红色、珊瑚红色和橘红色等。奴卡菌在培养基37℃、含CO2需氧条件下2~6天内生长成肉眼可见的菌落，一般要求培养4~6周。星形奴卡菌较难从痰中培养出来，一方面是该菌涂片染色检测困难，往往被其他细菌所误导而造成假阳性；另一方面是因为痰培养时口腔菌群的迅速生长，常使星形奴卡菌受到抑制，加之培养基、培养条件选择不当。这些均造成了大量痰培养中的假阴性结果。另外，此菌生长缓慢，大部分实验室培养时间短，造成部分奴卡菌漏检。

奴卡菌病的治疗首选磺胺类药物。若对磺胺药过敏或不能耐受、出现毒性反应时，可根据药敏结果选择β-内酰胺类、阿米卡星、四环素等。虽然现有的临床资料显示，联合使用多种药物的疗效并不一定比单用磺胺药更有效，但由于肺部奴卡菌感染多存在基础疾病或有免疫功能减低的患者，这类患者一旦感染死亡率很高，因此对存在免疫功能减低或肺部慢性疾病的患者还应联合使用。阿米卡星在体外实验中对奴卡菌的抗菌效果最好，与其他抗生素联合使用可产生协同效应。亚胺培南在与阿米卡星联合使用时抗菌活性最高，是非胃肠道给药的最佳初治方案。推荐对于严重感染病例，初始治疗可选择联合使用亚胺培南与阿米卡星。

【评述】

星形奴卡菌较难从痰中培养出来，一方面是该菌涂片染色检测困难，往往被其他细菌所误导而造成假阳性；另一方面是因为痰培养时口腔菌群的迅速生长，常使星形奴卡菌受到抑制，加之培养基、培养条件选择不当。这些均造成了大量痰培养中的假阴性结果。另外，此菌生长缓慢，大部分实验室培养时间短，造成部分奴卡菌漏检。本文患者在较短时间内培养出奴卡菌，及时对临床治疗起到指导作用。选择适当的培养基，延长培养时间和多次培养可提高培养阳性率。肺奴卡菌病易发生在机体免疫力低下的患者中，临床表现及影像学无特异性，痰培养阳性率低，易误诊为细菌性肺炎、肺结核或肺曲菌病。在临床上，当出现下列情况时，在常规抗感染及抗结核治疗无效者，应考虑奴卡菌感染的可能：①患者免疫力低下，如AIDS患者；②器官移植后；③长期使用免疫抑制或糖皮质激素；④肿瘤放化疗后；⑤曾经发生过短期肺部感染或现阶段仍存在肺部感染的患者，现又并发中枢神经系统、软组织或者皮肤的病变。

（刘尧）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：262-265
出版：人民卫生出版社