68岁女性，因咳嗽1个月余，发热1周入院，肺部增强CT显示双肺多发结节病灶，部分呈斑片状，增强后病灶呈环形强化。该患者怎么了？

【病情介绍】

患者，女，68岁，以“咳嗽1个月余，发热1周”为主诉步行入院。入院前1个月余前无诱因出现咳嗽、呈阵发性刺激性干咳，无咯血，无胸痛。入院前1周前出现发热体温波动在37~38℃间。当地肺部CT平扫：双肺多发实质性病症，考虑肺癌，转移瘤。入院前1天前就诊我院门诊肺部增强CT：双肺多发结节病灶，部分呈斑片状，增强后病灶呈环形强化（图1）。为进一步诊治入院。既往有“帕金森”病史3年。无高血压、糖尿病、冠心病等病史，无肝炎、结核等传染病史。无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无食物及药物过敏史。

图1 胸部增强CT
双肺多发结节病灶，呈斑片状，增强后病灶环形强化，左下肺病灶内部见更低密度区

【诊治经过】

入院后查体：T 36.6℃，P 86次/分，R 20次/分，神清，表情刻板，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心腹查体无阳性体征，四肢肌张力增高，双下肢无水肿。入院后检查示：血常规：白细胞12.85×10⁹/L，中性粒细胞比值82.0%；肺肿瘤标志物：癌胚抗原1.88ng/ml，神经元特异性烯醇化酶38.64ng/ml，肺癌抗原1.070ng/ml；ENA多肽抗体谱正常，抗中性粒细胞胞质抗体阴性；C反应蛋白42.20ng/L；动态红细胞沉降率97mm/h；痰找抗酸菌：阴性；血结核抗体：阴性；PPD试验阴性；痰脱落细胞学：未见肿瘤细胞。头颅CT平扫：老年性脑改变；肝、胆、脾CT平扫：未见异常。诊断上考虑：①双肺多发占位性质待查：肺结核？肺部感染？肺部肉芽肿性疾病？支气管肺癌、转移性恶性肿瘤？②帕金森病。

因患者肺部团块影性质不明确，因此对右下肺肿块行CT引导下经皮肺穿刺活检，穿刺出的组织中可见脓性分泌物。行HE染色示炎性渗出物内见成团放线菌，PAS特殊染色，菌丝呈砖红色，确诊为肺放线菌病。

【最后诊断】

肺放线菌病。

【治疗和转归】

给予阿莫西林/舒巴坦静脉滴注，复方磺胺甲噁唑（SMZ）、碳酸氢钠口服治疗。1周后患者体温降至正常。继续给予阿莫西林/舒巴坦静脉滴注2周，后改为阿莫西林/克拉维酸口服至3个月，复方SMZ口服治疗至3个月后复查肺部CT平扫示肺内病变明显吸收（图2）。

图2 治疗前后肺部CT对比
A.治疗前　B.治疗后

【重要提示】
1. 老年女性，急性起病。
2. 以干咳、发热为主要症状，肺部查体无特殊，肺部增强CT：双肺多发结节病灶，部分呈斑片状，增强后病灶呈环形强化；穿刺组织HE染色可见放线菌，PAS特殊染色菌丝呈砖红色。

【讨论】

放线菌病是一种少见的慢性化脓性感染性疾病，在1878年由Israel首先描述，常被临床医师认为“最难鉴别诊断的疾病”，常与肿瘤混淆。国内外文献均显示该病男性多于女性约（2~4）∶1，且多为30~50岁。放线菌病中肺部病例所占比例低，约15%，其中胸壁侵犯仅10%。

放线菌病主要致病菌是以色列放线菌，常寄生于龋齿、扁桃体小窝内。此特殊菌群不受解剖学屏障限制，可经胸膜、腹腔进入胸腔及盆腔，主要侵犯头、颈部（55%），腹部（20%），肺部（15%）。其中肺放线菌病临床比较少见，以局部扩散，化脓或肉芽肿性炎症、多发脓肿和窦道瘘管为特征。

肺放线菌病在放线菌病中所占比例低，其临床表现不典型，多为亚急性和慢性病程，可有咳嗽、脓痰、痰中带血、胸痛、呼吸困难、发热，典型可咳出硫磺颗粒。肺放线菌病不同病变发展阶段影像学表现不同，但无特征性病变，在CT等影像学上可表现为团块、空洞、脓肿、胸腔积液，可有支气管充气征的肺实变等。肺放线菌病发病部位多变，肺部CT提示病灶大多位于肺外周带胸膜下，下叶多见；因放线菌病灶的扩散多采取直接蔓延的方式，病变累及范围较广，所以肺放线菌影像学表现上常跨段、跨叶进展，并常侵犯胸膜。确诊该病应寻找病原学依据，如在病灶内找到放线菌菌丝和硫磺颗粒，或在厌氧条件培养出放线菌。本患者为中年女性，以咳嗽、发热起病，无咳硫磺颗粒，肺部CT表现为多发团块影，病变靠近胸膜，在其临床表现及影像学上无特异性，诊断存在困难。因此本例患者及时给予经皮肺穿刺活检，病理HE染色及PAS染色均找到放线菌，从而尽早明确肺放线菌病的诊断。

对于放线菌病的治疗，在1980年以前，因对放线菌认识不足，认为磺胺类药物是放线菌治疗首选药物。1980年以后，国内才逐渐认识到青霉素类是治疗放线菌治疗的最佳药物；其他有效的药物有四环素、红霉素、克林霉素，可能有效的抗生素亚胺培南、头孢曲松，氟喹诺酮类、甲硝唑、氨基糖苷类无效。本患者在确诊后给予了阿莫西林/舒巴坦治疗，同时口服复方磺胺甲噁唑，症状明显改善，后期复查肺部CT示病变明显吸收。

【评述】

近年来由于抗生素、激素、细胞毒性药物、免疫抑制剂应用，导致该病发病率有所增加。肺放线菌病因其临床表现、体征及影像学表现无特异性，诊断困难，且临床医师对其重视程度不够，临床上极易误诊和漏诊，从而延误治疗，影像预后。通过对本例病例的学习，让我们认识到虽然肺放线菌病为临床上的少见病，但对于临床上表现不典型，肺部CT上呈多个团块影，呈环形增强的病灶要考虑放线菌病。因其预后较好，早期诊断并使用有效抗菌药物治疗治愈率可达90%。因此对此类患者我们应尽早行经皮肺活检明确诊断，减少不必要的治疗，如手术等。因肺放线菌病病程长，临床表现多样，复发率高，治疗时间宜长，避免复发。

（杜艳萍 陈燕）

参考文献
1. Cherian SV，Karumbaiah K，Savici D，et al. Pulmonary Actinomycosis-A Diagnostic Dilemma. Am J Respir Crit Care Med，2011，183：A6456.
2. Mabeza GF，Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J，2003，21：545-551.
3. 金成华，沈韦羽，赵晓东，等. 肺放线菌病3例并国内文献分析. 浙江临床医学，2010，12：743-745.
4. 克拉西里尼科夫. 细菌和放线菌的鉴定. 北京：科学出版社，1999：45.
5. Kim TS，Han J，Koh WJ，et al. Thoracic actinomycosis：CT features with histopathologic correlation. Am J Roentgenol，2006，186（1）：225-231.
6. Kim TS，Han J，Koh WJ，et al. Endobronchial act inomycos is associated with broncholithiasis：CT findings for nine patients. Am J Roentgenol，2005，185（2）：347-353.
7. 谢宝屿. 胸部X线诊断基础. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2002：241.
8. 线胤生，弓显凤. 肺放线菌病1例. 中国抗感染化疗杂志，2004，4（5）：308-309.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：277-280
出版：人民卫生出版社