51岁男性，受凉后出现发热，伴有畏寒、寒战，中午开始发热，下午可达高峰，最高体温约39℃左右，凌晨能自行退热，不伴大汗，无盗汗等不适。同时伴咳嗽，咳绿色黏稠脓痰，以夜间及凌晨为主，无痰中带血，门诊以“发热查因”收入感染科，如何诊治？

病史摘要

患者男，51岁，湖南澧县人，无业人员。因“发热、咳嗽7d”于2017年1月13日入住感染病科。

现病史

患者2017年1月6日受凉后出现发热，伴有畏寒、寒战，中午开始发热，下午可达高峰，最高体温约39℃左右，凌晨能自行退热，不伴大汗，无盗汗等不适。同时伴咳嗽，咳绿色黏稠脓痰，能咳出，以夜间及凌晨为主，无异味，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无咯血。伴有皮肤巩膜黄染、食欲下降，无恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛等不适，为求治疗，遂来我院就诊，门诊以“发热查因”收入我院感染科。起病以来，患者精神、睡眠稍差，食欲差，大便1次/（2~3）d，尿色变黄，尿量稍有减少，利尿后小便量可。

既往史

2016年11月16日在我院诊断为病毒性肝炎、慢性重型乙肝、肝硬化代偿期，住院期间痰培养示大肠埃希菌，治疗后于2016年12月26日好转出院。否认伤寒、结核等其他传染病史，无外伤史，有人工肝血浆置换史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史、婚育史和家族史

无特殊。

体格检查

体温39.0℃，脉搏134次/min，呼吸22次/min，血压115/72mmHg。双肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性啰音。心律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，移动型浊音阴性。双下肢无明显水肿。

入院诊断

1. 发热查因：肺部感染？脓毒症？
2. 病毒性肝炎；
3. 肝硬化代偿期。

临床诊治

临床思维

1.肺部感染
患者中年男性，病程短，受凉后出现发热、咳嗽，发热前有寒战，咳绿色脓痰，肺部听诊有湿性啰音，考虑肺部感染可能性大。完善血常规、PCT、痰培养、肺部增强CT等检查明确诊断。

2.脓毒症
患者中年男性，病程短，免疫力低下，主要临床表现为发热、咳嗽，有寒战、肌肉酸痛等感染中毒症状，不排除脓毒血症可能。可多次血培养+药敏等检查。

诊疗经过

根据前次住院痰培养示大肠埃希菌，入院后予以头孢哌酮/舒巴坦2g静滴Q8h抗感染，继续抗乙肝病毒、护肝降酶、纠正低蛋白血症、间断利尿、护胃、止咳化痰、雾化吸入解痉平喘等治疗，同时完善相关检查。

入院后查血常规：WBC 8.1×10⁹/L，N% 68%，Hb 116.0g/L，PLT 105.0×10⁹/L；PCT 2.03ng/ml；ESR 68.0mm/h；CRP 117.0mg/L；结核T-SPOT、G+GM试验阴性。血培养阴性；胸部CT：双肺见散在斑片状密度增高影，边缘模糊；双肺可见弥漫性密度减低区，相应区域纹理稀疏；双下叶胸膜下可见多个大小不等的肺大疱；双肺内见散在多发斑点、片状、条索状密度增高灶，并可见少许钙化；双侧胸腔后部新见弧形低密度灶，提示双肺新发感染伴双侧胸腔积液。经头孢哌酮/舒巴坦及止咳化痰等治疗后，患者咳嗽咳痰稍有好转，但仍有低热，咳脓痰，痰中带少许血丝。痰培养结果报告肺炎克雷伯菌，根据药敏结果，改头孢哌酮/舒巴坦为替加环素50mg静脉滴注2次/d进行抗感染治疗。经替加环素治疗后，复查胸片CT显示双上肺内大部分病灶较前范围缩小。复查ESR、PCT、CRP降至正常范围，患者体温降至正常，无明显咳嗽咳痰，病情好转，予出院。

微生物检验

痰培养24h后血平板上可形成较大、圆形、凸起、灰白色、不溶血的黏液型菌落（图1）。经质谱仪鉴定为肺炎克雷伯菌。药敏结果提示其对复方磺胺甲噁唑片和替加环素敏感，对哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、头孢他啶、环丙沙星、头孢曲松、头孢替坦、头孢唑林、厄他培南、头孢吡肟、庆大霉素、亚胺培南、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、氨苄西林/舒巴坦、妥布霉素、阿米卡星、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林和美罗培南耐药。

图1 痰液标本培养24h，血平板上菌落形态

最终诊断

根据患者有发热、咳嗽咳痰的临床表现、体格检查肺部呼吸音粗且可闻及湿性啰音、实验室感染指标增高、肺部CT提示肺部感染、痰培养出肺炎克雷伯菌及治疗效果，最终诊断为：肺炎克雷伯菌细菌性肺炎。

讨论与点评

本案例中的细菌性肺炎是下呼吸道感染中最常见的类型，近年来的数据表明，由肺炎链球菌所导致的肺炎仍占主要部分，但革兰氏阴性杆菌所导致的肺炎比例明显上升。在医院感染中，革兰氏阴性杆菌占50%以上而成为主要病原体。该细菌性肺炎患者的病原菌为肺炎克雷伯菌，根据其药敏结果，敏感的抗菌药物只有替加环素和复方磺胺甲噁唑片，对大部分抗菌药物都耐药。碳青霉烯酶类抗菌药物通常是用来应对耐药细菌的最佳手段和最后防线，但该病例中的病原菌对碳青霉烯酶类抗菌药物均耐药，这种耐碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌被美国CDC归类为“紧急威胁”。多重耐药肺炎克雷伯菌菌株给临床治疗带来了极大的挑战，且耐药菌的突变速度远远大于抗菌药物的研发进程，这就需要医院加强医院感染方面的隔离、消毒措施，减少耐药菌种的进一步广泛播散。该患者在痰培养及药敏结果回报之前，医生经验性使用了头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，但效果不佳，根据其药敏结果，分离自该患者的肺炎克雷伯菌为对头孢哌酮/舒巴坦耐药的多重耐药菌。这就表明了药敏试验可以帮助临床医生选择合适的药物，避免或加重细菌的耐药，同时更加有效地对患者进行治疗。

另外，痰标本的细菌学检查对细菌性肺炎的诊断具有非常突出的意义。正常人下呼吸道的痰标本应该是无菌的，但因痰标本采集法常使用咳痰法，下呼吸道的痰经上呼吸道咳出时常带有上呼吸道的正常寄生菌，所以在采集下呼吸道痰标本时，应严格遵守痰标本采集操作规程，从而提高下呼吸道痰标本病原体的检出率。

（王思怡 刘文恩）

（环球医学编辑：常路）
来源：《感染性疾病与临床微生物检验案例解析》
作者：刘文恩
页码：61-63
出版：人民卫生出版社