24岁女性，无明显诱因出现发热，发热前有寒战，对症治疗无好转。随后体温达40℃，当地住院考虑肺部感染，给予阿奇霉素和头孢他啶抗感染，患者仍发热，并出现气促，遂来笔者医院急诊就医，急诊拟：①发热查因：肺炎？②孕26周。给予头孢哌酮舒巴坦钠和阿奇霉素抗感染及对症治疗后收入笔者科室。如何进一步确诊及治疗？

【病情介绍】

患者，女，24岁，无业，孕26周，孕2产0。因“发热、咳嗽6天”于2015年2月3日入内科ICU。患者6天前无明显诱因出现发热，体温37.9℃，发热前有寒战，无咳嗽、呼吸困难，给予对症治疗无好转。4天前体温达40℃，当地住院查血常规示：WBC 18.2×10⁹/L，N% 78%，肥达试验（-），抗核抗体（-），血中疟原虫（-），考虑“肺部感染”给予阿奇霉素+头孢他啶静脉滴注抗感染，患者仍发热，并出现气促，遂来我院急诊查血常规示：WBC 12.9×10⁹/L，N% 86%，生化示肌酐54μmol/L，CRP 74mg/L，尿常规正常，动脉血气示pH 7.46，PaO₂ 59mmHg，PaCO₂ 31mmHg，妇科彩超示“宫内妊娠，单活胎。”床边胸部彩超示“左肺实变为主，左肺少量胸腔积液”。急诊拟：“①发热查因：肺炎？②孕26周。”给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g+阿奇霉素0.5g静脉滴注抗感染及对症治疗后收入我科。患者既往无禽类接触史，无草地坐卧史。否认糖尿病、结核等病史。否认粉尘、放射性物质接触史，无食生鱼史。无食物、药物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。已婚，配偶体健，2年前怀孕2个月后因疲劳致流产。家族史无特殊。

【诊治经过】

查体：T 38.3℃，P 144次/分，R 22次/分，BP 99/51mmHg。神倦，急性病容，双肺可闻及少许湿性啰音，左肺明显，无干啰音，心率144次/分，律齐，未闻及杂音。宫高脐上2横指，胎心率138次/分，双下肢无水肿，病理反射未引出。

患者入院后给予高流量吸氧（5L/min）后指脉氧95%，动脉血气示pH 7.48，PaO₂ 76mmHg，PaCO₂ 30mmHg，PCT 0.608ng/ml，红细胞沉降率98mm/h，1-3-β-D葡聚糖13.17pg/ml，HIV、梅毒、军团菌抗体，支原体试验，肺炎衣原体，甲、乙型流感病毒抗体阴性。给予亚胺培南（1g，每8小时1次）联合阿奇霉素（0.5g，1次/日，静脉滴注）抗感染及甲泼尼龙（40mg，1次/日，静脉滴注），乌司他丁（20万单位，1次/日，静脉滴注）抑制炎症，补白蛋白、补钾等治疗。2015年2月4日胸片（床边）：双肺见多发斑片状密度增高影，边界模糊，考虑双肺炎症（图1）。2015年2月5日超声：双侧胸腔少量积液。肝、胆、脾、胰未见明显异常。患者2015年2月4日下午气促加重，SpO₂下降至92%，血气分析示：pH 7.46，PaO₂ 50mmHg，PaCO₂ 36mmHg。给予无创通气患者不能配合，即给予经鼻插管机械通气（模式SIMV，给氧浓度：60%，潮气量：400ml，呼吸频率：16次/分，PEEP：5mmHg），抗感染治疗调整为美罗培南（2月5日至2月17日）（1g，每8小时1次）、万古霉素（2月5日至2月12日）（1g，每12小时1次）、两性霉素B（2月5日起逐渐加量至25mg，1次/日）及奥司他韦（2月5日至2月11日）联合。2月5日复查血气分析示pH 7.5，PaO₂ 93mmHg，PaCO₂ 38mmHg，2月6日复查血常规示：WBC 9.4×10⁹/L，N% 86%。此后患者病情好转，2月9日拔除气管插管，2月22日出院。追踪血、痰培养结果均阴性。

图1 2015年2月4日胸片（床边）

【最后诊断】
1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
2. 妊娠合并肺部感染。
3. 孕26周。

【重要提示】

1. 青年孕妇，病程短，进展快。
2. 主要表现为发热、咳嗽、进行性呼吸困难，查体双肺散在断续性湿性啰音，胸部X线片示双肺可见多发斑片状密度增高影，边界模糊。
3. 病情反复，一般抗感染治疗效果不佳，最终使用机械通气及加强抗感染治疗后患者得以救治。

【讨论】

妊娠合并肺炎的发生率较低，约0.078%~0.27%，是北美孕妇非产科死亡的第三大原因。其中，社区获得性肺炎占40%~61%。常见病原体为肺炎链球菌（17%）、流感嗜血杆菌（6%）、病毒（5%）及其他（卡他莫拉菌和非典型病原体）。由于抗生素的使用，妊娠合并肺炎患者的死亡率逐渐下降为0%~4%，接近非妊娠期年轻成人死亡率。

妊娠并发肺炎导致呼吸衰竭的发生率为20%。妊娠女性感染后更易出现重症及并发症，原因如下：①妊娠期免疫功能降低，循环中辅助T淋巴细胞数目减少，淋巴细胞溶解力、自然杀伤细胞活性降低等。孕期分泌的激素也可抑制细胞介导的免疫功能。呼吸道黏膜受孕激素影响出现充血、水肿，防御机制减弱。②由于子宫逐渐增大，横膈抬高，胸腔横径、胸腔周径增加，使孕妇气道分泌物难以清除，气道阻塞加重，肺部感染概率增加。③妊娠期孕妇为了胎儿健康，抵触检查治疗，贻误病情。

妊娠合并肺炎的病情发展隐匿，因症状少容易被误以为轻微上感。一旦妊娠终止，免疫抑制解除，患者产后短时间内出现高热畏寒，白细胞和CRP升高等急性全身性炎症反应，病情发展快速。本例患者妊娠合并肺炎病程隐匿，但未行终止妊娠操作，避免了因终止妊娠可能带来的病情急剧加重。

国内外均有报道孕期摄胸片时，采取铅板等措施保护腹部，对胎儿是相对安全的。对怀疑妊娠合并肺炎的孕妇，建议及时拍摄胸片。目前没有孕妇病情严重程度的专门评分策略。符合CURB-65评分重症肺炎的孕妇建议ICU病房监护治疗。具体治疗如下：

1.支持疗法
卧床休息、营养、提高免疫力，适量补充免疫球蛋白。激素治疗指征：重症肺炎中毒症状重，高热持续3天不退，48小时内肺部病变面积扩大超过50%；合并ARDS；用法：每6小时静脉滴注氢化可的松200mg维持48小时，或甲泼尼龙80~320mg/d，病情缓解后减量。

2.病因治疗
抗生素治疗是细菌及支原体肺炎的主要治疗手段。根据症状、体征、检查结果选择对胎儿无明显影响的广谱抗生素。肺炎链球菌首选青霉素、头孢菌素；厌氧菌选用青霉素、羧苄西林；支原体、衣原体首选红霉素。甲型流感病毒可用金刚烷胺10mg，每12小时1次，疱疹病毒可用阿昔洛韦5mg/（kg·d），每8小时1次。如用药72小时后症状无改善，考虑可能原因为：①药物未能覆盖致病菌或耐药；②特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；③存在影响疗效的因素（如免疫抑制）；④非感染性疾病；⑤药物热。需仔细分析处理。

3.维持呼吸功能
保持呼吸道通畅，及时排出痰液，减轻气道炎症反应及氧疗。妊娠妇女SaO₂<0.9，动脉PO₂<65mmHg，胎儿氧供急剧减少，因此，呼吸支持的治疗目标为：维持PaO₂ 60~70mmHg以上，SaO₂>0.9，保障胎儿最低需氧量。呼吸衰竭氧疗：无创正压通气指征：呼吸次数>30次/分，吸氧3~5L/min条件下，SaO₂<0.93。有创正压通气指征：FiO₂=0.6条件下，PaO₂<60mmHg，SaO₂<0.85；

PaCO₂>50mmHg，脓毒血症需要血流动力学监测或持续性代谢性酸中毒。心脏指数（CI<）<2.5L/（min·m²），PaO₂∶FiO₂<50，或经支持治疗心肺功能恶化时，可考虑体外膜肺（ECMO）治疗。

4.产科处理
监测胎儿有无缺氧及宫内感染。妊娠早期为避免对胎儿造成影响而可在肺炎痊愈后酌情行人工流产，若胎儿较珍贵，亦可继续妊娠。轻型肺炎可积极治疗，待胎儿成熟后分娩，根据胎龄、胎儿宫内情况及有无产科并发症决定终止妊娠的时机及方式。无产科手术指征者，以阴道分娩为宜，缩短第2产程，行产钳助产，预防产后出血及感染。

预后：妊娠合并肺炎明显影响胎儿结局，妊娠合并肺炎早产率升高达43%，低体重儿（≤2500g）发生率升高。

美国妇产科学院和美国疾病控制中心建议：计划妊娠前及妊娠期妇女在流感高发季节可注射流感疫苗；妊娠前1~3个月或产褥期可使用风疹和水痘疫苗；对高危人群（糖尿病、心脏病）建议注射肺炎球菌疫苗；接触水痘-带状疱疹病毒感染，病毒抗体滴度阴性或未能确定免疫状态者，建议注射免疫球蛋白。

【评析】

妊娠期出现合并疾病其治疗在临床上均是棘手问题。妊娠合并肺炎发病隐匿，重症发展倾向高，孕妇缺氧症状不明显时，腹中胎儿已受到缺氧的威胁，及时诊断治疗很重要。治疗过程中，如何选择是否终止妊娠的时机、胎儿的保护、抗生素的选择、孕妇及胎儿的监测和护理等均需要多个学科相互讨论并尊重家属意愿来选择。本病例分析就这一交叉学科诊治问题给出了较为详尽的讨论，且该患者经治疗后最终得到痊愈。

（李文娟 周宇麒）

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（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：321-324
出版：人民卫生出版社